Liebe Leserinnen und Leser,
aktuell überarbeite ich gemeinsam mit dem Lektorat des Thieme-Verlags die 7. Auflage meines Buches „Psychopharmakotherapie griffbereit“. Eines der Kapitel, das ich gründlich aktualisiert habe, ist das Kapitel „Sinnvolle Kontrolluntersuchungen“.
Anlass war unter anderem der Rote-Hand-Brief zu Clozapin vom 08.09.2025, der die Empfehlungen zur routinemäßigen Blutbildkontrolle deutlich überarbeitet hat: Statt monatlicher Kontrollen ein Leben lang werden die Intervalle nach dem ersten Behandlungsjahr gestreckt — vorausgesetzt, es ist keine Neutropenie aufgetreten. Auch sonst hat sich in den vergangenen Jahren einiges getan, was in der bisherigen Tabelle nicht abgebildet war.
Was ist neu in diesem Kapitel?
- Eine eigene Tabelle (Tab. 16.2) für Clozapin mit dem aktuellen Monitoring-Schema gemäß Rote-Hand-Brief 09/2025
- Aufnahme von Lithium, Valproat, Carbamazepin und Lamotrigin in die Hauptübersicht
- Aripiprazol/Brexpiprazol/Cariprazin als eigene Zeile mit Hinweis auf Akathisie und Impulskontrollstörungen
- Hyponatriämie-Hinweis bei SSRI/SNRI/Mirtazapin (besonders ältere Patienten)
- Lithium-Monitoring inklusive PTH (Hyperparathyreoidismus)
- Myokarditis-Screening (CRP, Troponin) in den ersten 4 Wochen unter Clozapin
- Aktiver Hinweis auf Obstipation/Ileus unter Clozapin (relevante Mortalität!)
Tab. 16.1 — Sinnvolle Kontrolluntersuchungen unter Psychopharmakotherapie
| Substanz | vor Therapiebeginn | nach 1 und 3 Monaten | danach vierteljährlich | jährlich (halbjährlich bei Risikopatienten) |
|---|---|---|---|---|
| alle Psychopharmaka | BB, Na, K, Krea, eGFR, ALAT, ASAT, GGT, Bili, CK, Glc, HbA1c, Lipide, TSH, INR (b. Bedarf), Gewicht/BMI/Bauchumfang, RR, Puls, EKG, ggf. β-HCG | BB, Na, K, Krea, ALAT, ASAT, GGT, Glc, Gewicht, EKG | Gewicht | BB, Na, K, Krea, ALAT, ASAT, GGT, CK, Glc, HbA1c, Lipide, EKG |
| zusätzlich bei einzelnen Substanzen: | ||||
| Citalopram, Escitalopram | EKG (QTc-Verlängerung!) | Na (Hyponatriämie, v. a. > 65 J. nach 1–2 Wo.); EKG | — | EKG |
| Sertralin, Paroxetin, Venlafaxin, Duloxetin, Mirtazapin | — | Na (Hyponatriämie, v. a. ältere Patienten) | — | — |
| Ziprasidon, Tiaprid, Galantamin, Haloperidol | EKG (QTc-Verlängerung!) | EKG | — | EKG |
| Agomelatin | ALAT, ASAT, GGT | nach 3, 6, 12 und 24 Wochen: ALAT, ASAT, GGT | ALAT, ASAT, GGT | ALAT, ASAT, GGT |
| Olanzapin, Quetiapin | Bauchumfang, Gewicht/BMI, Glc, HbA1c, Lipide, Leberwerte, EKG | monatlich Gewicht; nach 3 Mo. zusätzlich HbA1c, Lipide, Leberwerte | Gewicht, Bauchumfang; halbjährlich HbA1c, Lipide | HbA1c, Lipide, Leberwerte, EKG |
| Aripiprazol, Brexpiprazol, Cariprazin | Gewicht, Glc, Lipide, EKG; Anamnese Akathisie/Impulskontrollstörungen | Gewicht; klin. Beurteilung Akathisie/Impulskontrolle | Gewicht | Glc, Lipide, EKG |
| Sertindol | EKG | EKG bei Dosissteigerung und initial häufiger | EKG | EKG |
| Lithium | Krea, eGFR, Na, K, Ca, PTH, TSH, BB, EKG, Gewicht, β-HCG | Spiegel: 5–7 d nach Beginn, dann wöchentlich bis stabil; Krea, eGFR, Na, K, Ca, TSH, Gewicht | Spiegel, Krea, eGFR, Na, K, Ca, Gewicht | Spiegel, Krea, eGFR, Na, K, Ca, PTH, TSH, Gewicht, EKG |
| Valproat | BB, Leberwerte, Lipase, Gerinnung, BMI, β-HCG (cave: in Schwangerschaft kontraindiziert!) | BB, Leberwerte, Spiegel; Lipase bei Bauchschmerzen | Spiegel, BB, Leberwerte | BB, Leberwerte, Spiegel, Lipase |
| Lamotrigin | BB, Leberwerte, Krea | klinische Hautbeobachtung (cave Stevens-Johnson, v. a. Wo. 1–8); Spiegel optional | Spiegel optional | BB, Leberwerte |
| Carbamazepin | BB, Na, Leberwerte, Lipase, EKG; HLA-B*1502 (asiatische Patienten) | BB, Na, Leberwerte, Spiegel | Spiegel, BB, Na | BB, Na, Leberwerte, Spiegel |
| Clozapin | siehe Tab. 16.2 (separates Schema gemäß Rote-Hand-Brief 08.09.2025) | |||
Tab. 16.2 — Monitoring-Schema Clozapin (nach Rote-Hand-Brief 08.09.2025)
| Zeitraum | Untersuchungen |
|---|---|
| vor Therapiebeginn | Differenzial-BB mit absoluter Neutrophilenzahl (ANC), Na, K, Krea, eGFR, ALAT, ASAT, GGT, Bili, CK, CRP, Troponin, NT-proBNP, Glc, HbA1c, Lipide, Gewicht/BMI/Bauchumfang, RR, Puls, EKG, Stuhlanamnese (cave Obstipation/Ileus). Therapiebeginn nur bei ANC ≥ 1500/mm³ (≥ 1,5 × 10⁹/l); bei gesicherter benigner ethnischer Neutropenie (BEN) ANC ≥ 1000/mm³ (≥ 1,0 × 10⁹/l). |
| Woche 1–18 | wöchentlich ANC (verpflichtend!) |
| Woche 1–4 (zusätzlich) | Myokarditis-Screening: wöchentlich CRP und Troponin; klinisch: Fieber, Tachykardie, Brustschmerz, Atemnot, grippeähnliche Symptome aktiv erfragen |
| Woche 19–52 (Rest des 1. Behandlungsjahrs) | monatlich ANC |
| ab 2. Behandlungsjahr (wenn im 1. Jahr keine Neutropenie) | ANC alle 12 Wochen (= vierteljährlich) |
| ab 3. Behandlungsjahr (wenn in den ersten 2 Jahren keine Neutropenie) | ANC einmal jährlich |
| nach Absetzen | ANC wöchentlich für 4 Wochen |
| klinisch fortlaufend | aktiv nach Obstipation und Ileus fragen (Clozapin-induzierte gastrointestinale Hypomotilität — relevante Mortalität!); RR und Puls (orthostatische Hypotonie, Tachykardie); Sialorrhö; Krampfanfälle bei höherer Dosis |
| nach 3 Monaten | Gewicht, Bauchumfang, Glc, HbA1c, Lipide, Leberwerte |
| vierteljährlich | Gewicht, Bauchumfang, Lipide |
| halbjährlich | HbA1c, Lipide; Clozapin-Spiegel (bei Dosisänderung, Komedikation, Rauchstopp/-beginn früher!) |
| jährlich | komplettes Labor inkl. Stoffwechsel, Leber-/Nierenwerte, EKG |
Wichtige Hinweise zu Clozapin
- Rauchstopp oder -beginn: Der Clozapin-Spiegel kann sich verdoppeln (Stopp) oder halbieren (Beginn) — vorgezogene Spiegelkontrolle und ggf. Dosisanpassung.
- Fieber in den ersten Wochen: sofort ANC, CRP und Troponin bestimmen (Differenzialdiagnose Agranulozytose, Myokarditis).
- Schwere Infektion (z. B. Pneumonie, Sepsis): der Clozapin-Spiegel kann erheblich ansteigen — Intoxikationsgefahr; ggf. Dosisreduktion.
- ANC unter Therapie: 1000–1499/mm³ (BEN: 500–999) → engmaschige Kontrollen; < 1000/mm³ (BEN: < 500) → Therapie absetzen, hämatologische Mitbetreuung.
Eure Hilfe ist gefragt!
Ich bitte ausdrücklich um euer konstruktives Feedback:
- Stimmt die Tabelle mit eurer klinischen Praxis überein?
- Fehlt etwas Wichtiges — eine Substanzgruppe, ein Parameter, eine Frequenz?
- Sind die Intervalle für euch praxistauglich oder zu eng/zu locker gesetzt?
- Habe ich Quellen übersehen, die ich zitieren sollte?
- Ist die Darstellung verständlich, oder gibt es Stellen, die missverständlich formuliert sind?
Schreibt mir gerne in die Kommentare unter diesem Beitrag oder per E-Mail. Jede Korrektur, jeder Hinweis hilft, das Buch besser zu machen — danke!
Quellen
- Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Rote-Hand-Brief zu Clozapin — Überarbeitete Empfehlungen zur routinemäßigen Blutbildkontrolle im Hinblick auf das Risiko einer Agranulozytose. 08.09.2025.
- DGPPN, BÄK, KBV, AWMF (Hrsg.): S3-Leitlinie Schizophrenie. Langfassung, Version 1.0. 2019 (in Überarbeitung). AWMF-Register-Nr. 038-009.
- Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): Empfehlungen zur Therapie mit Antipsychotika.
- Benkert O, Hippius H: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer, aktuelle Auflage.
Hinweis zum Urheberrecht
Dieser Text ist eine Vorabversion aus der in Vorbereitung befindlichen 7. Auflage des Buches „Psychopharmakotherapie griffbereit“ (Dr. Jan Dreher). Das Manuskript ist urheberrechtlich geschützt durch den Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart. Eine Vervielfältigung, Weiterverbreitung oder Wiedergabe — auch in Auszügen — ist ohne ausdrückliche schriftliche Zustimmung des Verlags nicht gestattet. Die Veröffentlichung an dieser Stelle erfolgt ausschließlich zum Zweck der wissenschaftlich-fachlichen Diskussion und Begutachtung durch die Fachcommunity vor Drucklegung.
Hallo Dr. Dreher, vielen Dank für diese Informationen. Fallen Gabapentin und Pregabalin und Levetiracetam in die Kategorie „sonstige Psychopharmaka“ oder möchten Sie diese in die Liste mit aufnehmen?
Hallo Dr. Dreher, gehen Sie in Ihrer neuen Auflage auf Missbrauch von Medikamenten wie Benzodiazepinen und Pregabalin sowie den ärztlichen Umgang damit ein, auf eine sorgfältigere Indikationsstellung? In unserer täglichen Arbeit mit Drogenabhängigen, Inhaftierten, Substitutionspatienten erleben wir täglich neu, wie viele dieser Substanzen weiterverkauft bzw. auf dem Straßenmarkt landen anstatt vom angeblich „Bedürftigen“ selbst eingenommen wird – oder es wird als erstes Mittel der Wahl verordnet oder bei bestehender Suchterkrankung, ob Alkohol, Drogen oder Medikamente, es wird auch häufig zusätzlich zur Substitutionsbehandlung verordnet. Meiner Erfahrung nach ist hier eine engagiertere Prüfung der Indikation dringend erforderlich.
Herr Dreher, guten Tag,
wichtig schiene mir ein Hinweis auf die Möglichkeit unter Clozapin auftretender Eosinophilie. Dies passiert relativ häufig, und die Daten, ab wann hieraus eine therapeutische Konsequenz erfolgen sollte, sind spärlich (z.B. bei Herrn Bittner: „Clozapin Update 2022“).
Besonders freuen würde ich mich auch, nicht nur tabellarisch aufgeführt zu finden, worauf zu achten ist, sondern – in einem praxisrelevanten Lehrbuch – auch an die Hand zu bekommen, was zu tun ist, wenn die Nebenwirkung auftritt. Z.B.:
– Olanzapin: Gewichtszunahme. Metformin off label als Ko-Medikation (wie in Carolan et al: Metformin for the Prevention of Antipsychotic-Induced Weight Gain: Guideline Development and Consensus Validation)? Bei welcher Gewichtszunahme Umsetzen der Medikation?
– Clozapin: Hypersalivation. Glycopyrronium? Cave: Wiederum Verstärkung der Obstipationsneigung.
– Clozapin: Tachykarder Herzrhythmus. Wann offline Betablocker?
– Clozapin: Was tun, wenn Trop einmalig erhöht? (sofort absetzen? – Patient*in verlegen? Bei Beschwerdefreiheit nur kontrollieren?)
– allgemein: Leberwerterhöhungen (Agomelatin, Sertralin u.a.): Pausieren, dosisreduzieren, sonografieren, kontrollieren…