Aus reinem Interesse, weil wir aktuell einen Pat. auf Station haben: Kann man Elontril und Lisdexamphetamin zusammen geben oder potenziert sich das zu stark? Beides wirkt ja meines Wissens nach auf Dopamin und Noradrenalin.
Und macht es Sinn auf Milnacipran (in Kombi mit besagtem Lisdexamphetamin) zu wechseln, wenn SSRI und Venlafaxin nicht ausreichend gewirkt haben, Elontril aber eine, für den Pat. sehr belastende, Nebenwirkung (Tremor) auslöst?
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Alexander6. September 2019 / 11:22
Lithium noch vor einer Augmentationsbehandlung mit einem Antipsychotikum (z.B. Quetiapin – als Monotherapie für die bipolare Depression zugelassen)? Ist der potenzielle Nutzen von Lithium hier tatsächlich höher als das Risiko im Vergleich zu einer antipsychotischen Therapie – teils schwieriges Dosishandling, Nebenwirkungen, Intoxikationen – einzuschätzen?
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Dr Sebastian Voss6. September 2019 / 11:59
Welchen Stellenwert besitzt Agomelatin? Ich setze es (in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Tagesklinik mit rel. vielen PTBS Patient*innen, die vielfältige schlechte Erfahrungen mit NW unter anderen AD gemacht haben) recht gern ein aufgrund seiner relativen Nebenwirkungsfreiheit.
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Panonymous2. Oktober 2019 / 21:15
Vielen Dank für das Update dieses Artikels.
Auch für mich als Patient (noch auf der Suche nach der geeigneten Medikation) sehr, sehr hilfreich und ermutigend. Danke!
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Christine Hamann6. September 2019 / 13:40
Ich arbeite u.a. momentan in einer gerontopsychiatrischen Ambulanz, weshalb die Auswahl der Antidepressiva aufgrund von Begleiterkrankungen häufig eingeschränkt ist. Vor allem begegnen mir immer häufiger Patienten mit Glaukom. Was würden Sie empfehlen, sowohl bei gehemmter als auch aggitierter Depression?
Wie sind insgesamt Ihre Erfahrungen mit Tianeptin?
Mir persönlich hilft die Kombination aus Paroxetin (60mg) und Lamotrigin bisher am besten.
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Jochen6. September 2019 / 16:40
Mir erscheinen einige der Behauptungen höchst zweifelhaft:
a) Die Behauptung, dass Escitalopram keine Gewichtszunahme verursache, ist falsch.
Escitalopram ist zwar sicherlich nicht Mirtazapin, aber das Risikoverhältnis unter Escitalopram mehr als 5% des Ausgangsgewichts zuzunehmen liegt bei 1,23 (95%-Vertrauensintervall: 1,17 – 1,29): https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1951 (Eine Effektstärke von 0,29 würde ich im übrigen auch alles andere als „wirkstark“ nennen!)
b) Gibt es irgendeinen Beleg, dass SNRI stärker antriebssteigernd wirken, als andere Antidepressiva?
Das noradrenerge System mag zwar zweifellos an der Kontrolle von Motivation und Vigilanz beteiligt sein (im Gegensatz zum serotonergen System!), was aber nicht bedeutet, dass es – aller historischen Hypothesen zum Trotz – in irgendeiner Form an der Pathophysiologie affektiver Störungen beteiligt ist oder zumindest die dort auftretenden Abtriebsdefizite in irgendeiner Form kompensieren könnte. Bildlich gesprochen: Ich kann den Wasserfluss durch einen löchrigen Gartenschlauch erhöhen, indem ich die Löcher stopfe oder notfalls auch den Wasserhahn weiter aufdrehe. Aber nicht, indem ich eine Stelle am Schlauch zu flicken versuche, wo sich gar kein Leck befindet.
c) Gibt es Evidenzen, dass SNRI gegenüber SSRI bei Angststörungen überlegen sind?
Ich erinnere mich dunkel, dass die Jakubovski-Metaanalyse vom Ende letzten Jahres genau das Gegenteil herausgefunden haben will und außerdem eine lineare Dose-Response-Kurve für SSRI, aber nicht für SNRI. Mit anderen Worten: Bei SSRI ist Dosiseskalation eine Option, bei SNRI nicht.
d) Die gleiche Frage für Zwangsstörungen: Gibt es dort überhaupt Wirksamkeitsnachweise für SNRI außer Venlafaxin (das ja mangels bedeutsamer, noradrenerger Effekte de facto ein SSRI ist)? Mir sind ehrlich gesagt keine bekannt…
e) Die Kombination des CYP2D6-Hemmers Duloxetin mit Amitriptylin (oder überhaupt irgendeinem Trizyklikum, die meines Wissens alle CYP2D6-Substrate sind,) halte ich für höchst riskant.
Die Interaktion ist umso bedenklicher, insofern als dass Duloxetin selbst von CYP1A2 metabolisiert wird, das wiederum von Coffein inhibiert und von Polyzyklischen Aromaten im Tabakrauch induziert wird. Jede Änderung im Konsum von Kaffee oder Energy Drinks oder im Rauchverhalten kann also indirekt Schwankungen der „effektiven Dosis“ des Trizyklikums verursachen.
f) Gibt es irgendwelche Hinweise auf die Überlegenheit der Kombination von SNRI und Trizyklika gegenüber den jeweiligen Monotherapien bei Angst- oder Zwangsstörungen?
g) Existieren Wirksamkeitsnachweise für Milnacipran in der Schmerztherapie!?
Der Gedankengang hinter der Vermutung ist offensichtlich, wenn Duloxetin als Koanalgetikum etabliert ist, doch kann man nicht von einer Substanz auf die andere „extrapolieren“. Ich finde hierzu nur Cochrane Reviews zur Fibromyalgie, wo es nur sehr schwache Effekte mit zweistelliger NNT zeigt, und zu neuropathischem Schmerzen, wo es angeblich nicht wirkt.
h) Zum Zeitverlauf depressiver Episoden: Gibt es irgendeinen Nachweis der zeitinkongruenten Besserung motivationaler und affektiver Symptome?
Ich höre diese Behauptung immer wieder, habe aber nie Belege dafür finden können. Der Zeitrahmen von zwei bis vier Wochen erscheint außerdem etwas zu unambitioniert: Etwa ein Drittel der im Behandlungszeitraum erzielten Besserung tritt in der ersten (!) Behandlungswoche ein. Und bei Patienten, die nach drei Wochen noch keine bedeutsame Verbesserung zeigen, sinkt die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf unter 15%. Zum Vergleich: Die Ansprechrate auf Placebo beträgt 35% – 40%.
Hier noch mein eigener Algorithmus für die unipolare Depression, wobei „Algorithmus“ selbstverständlich nicht so zu verstehen ist, dass ich alle Stufen an Patienten sukzessive durchgehe, sondern eher als meine Prioritätenliste für die ersten ein bis zwei Therapieversuche. Mangels klinisch bedeutsamer Wirksamkeitsunterschiede ist die Verträglichkeit das Hauptauswahlkriterium, wobei auch Komorbiditäten hin und wieder eine Rolle spielen können.
(0. Patientenpräferenzen, sofern keine guten Gründe dagegen sprechen, und Substanzen mit gutem Ansprechen in der Vorgeschichte)
1. Bupropion (überspringen bei Schlafstörungen oder Anorexie)
2. Agomelatin (überspringen bei hepatischen Vorerkrankungen)
3. Tianeptin (überspringen bei Opioid-Missbrauch in der Anamnese, möglichst überspringen bei exekutiver/kognitiver Dysfunktion wegen kurzer Einnahmeintervalle)
4. Mirtazapin (überspringen bei Adipositas, Hypersomnie oder Antriebsdefiziten)
5. SSRI (möglichst überspringen bei sexuell aktiven Patienten; priorisieren bei Angststörungen, bei Generalisierter Angststörung aber nicht über Bupropion): Fluoxetin erste Wahl wegen überlegener Drop-Out-Raten in Studien und langer Halbwertzeit, die möglicherweise Absetzphänomenen vorbeugt; Fluvoxamin bei Zwangsstörungen wegen bester Evidenz priorisieren; KEIN Paroxetin wegen schlechterer Verträglichkeit und möglichem Suizidrisiko; KEIN Citalopram wegen QT-Prolongation und Redundanz, möglichst KEIN Escitalopram wegen QT-Prolongation
6. Moclobemid (überspringen bei psychomotorischer Erregung) oder Tranylcypromin (überspringen bei psychomotorischer Erregung, Suizidalität und schlechter oder unklarer Compliance), bei Wirkung, aber Unverträglichkeit: Off-Label Selegilin
7. Lithium-Augmentation (überspringen bei Schilddrüsen- oder Nierenerkrankungen)
SNRI, Trizyklika, Trazodon und Mianserin („Mirtazapin“ mit Agranulozytose-Risiko) nutze ich zur reinen Depressionstherapie so gut wie nie. Clomipramin hat allerdings eine kleine Nische für Zwangsstörungen und gemeinsam mit Amitriptylin und Duloxetin bei neuropathischem Schmerz. Außer Lithium kommen eventuell noch T3 oder Buspiron zur Augmentation in Frage, wobei ich von beidem eher wenig halte. Für völlig ungeeignet halte ich die Augmentation mit Quetiapin oder die Kombination SSRI + Mirtazapin, weil die Wirkungszuwächse weit unterhalb jeder Relevanzschwelle liegen und die Nebenwirkungen unverhältnismäßig stark zunehmen.
Insgesamt sei noch erwähnt, dass Antidepressiva leider nur minimal antidepressiv, antikompulsiv und analgetisch wirken, aber mittelmäßige, anxiolytische Wirkungen vorweisen können. Aufgrund dieser Wirkschwäche außerhalb von Angststörungen wird der Gesamtnutzen der Behandlung bereits bei verhältnismäßig geringen Nebenwirkungen sehr schnell negativ, so dass man unerwünschten Effekten mit wenig Toleranz begegnen sollte.
Bestimmte Psychotherapieformen sind für die Behandlung von Angst- (Exposition) und Zwangsstörungen (Reaktionsunterdrückung) Mittel der ersten Wahl und gegenüber SSRI vorzuziehen, allerdings gibt es auch dort Probleme mit der methodischen Qualität der Studien (Je „besser“ die Methodik, desto geringer die festgestellte Wirksamkeit der Psychotherapie) und systematischen Verzerrungen („attrition bias“, fehlende Möglichkeit der Verblindung, „intended-to-fail“ Kontrollbedingungen, usw.).
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Enke16. Mai 2020 / 15:24
@ Jochen: ich bin kein Arzt, finde Ihren Kommentar zu 100% nachvollziehbar! Haben Sie Erfahrungen mit Modafinil als „Add-on“ bei Konzentrations- und Gedächtnisstörungen in der Depressions- und Angstbehandlung? Ist das Einzige „Stimulans“, was sich mit MAOH verträgt….
Augmentierung, sei es mit Aripiprazol, Risperidon, Clomipramin, Lamotrigin oder Memantin hat sich in diversen Studien aus dem asiatischen und us-amerikanischem Raum als wirksam erwiesen, wenn eine Monotherapie mit SSRI/ERP nichts gebracht hat.
Ich bin kein Arzt, sondern Betroffener, aber die erwähnten Studien findet man innerhalb von 30 Sekunden auf der ersten Seite von Google. Darüber hinaus finde ich es (aus meiner Betroffenenperspektive) nicht gut, sich einigen Medikamenten vorn vornherein zu verschließen. Ich kenne andere Betroffene, die bis zu 6 verschiedene SSRI und ERP ausprobiert haben, und nichts hat etwas gebracht. Dafür dann aber das „No Go“ Paroxetin, oder das Oldschool-Medikament Clomipramin, Duloxetin oder eine Augmentation mit Aripiprazol, Ketamin etc. Was machen Sie dann mit solchen Patienten? Sich selbst überlassen, weil 2 SSRI nichts gebracht haben oder direkt THS?
Jeder reagiert anders auf Medikamente und leider ist es bei sowas immer Trial and Error. Im Übrigen empfehle ich bei sowas auch gerne mal die Reviews von Betroffenen auf drugs.com. In ungefähr jedem zweiten Review findet sich folgende oder ähnliche Aussage „ich hab beinahe alles probiert was auf dem Markt ist, nichts hat geholfen/Nebenwirkungen sind untragbar gewesen. Dann habe ich xy ausprobiert und endlich gehts mir besser“.
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coffeefee30. August 2023 / 15:07
Was ist denn das „xy“, was dir geholfen hat?
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coffeefee30. August 2023 / 15:10
Das wäre doch mal eine Info, die interessant und hilfreich wäre. Ich habe auch schon so viel probiert und leider hat nichts geholfen, nur immer massive Nebenwirkungen.
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Johannes G.9. Mai 2023 / 20:19
Guter Kommentar, leider Dr. Jan Dreher hat nie zu den berechtigten Kommentaren Stellung genommen.
Sie schreiben unter b), dass zusätzl. die Modulation des noradrenergen Systems durch SNRI in Hinblick auf Remission psychopathologischer Störungen zu vermachlässigen sei.
In ihrem Algorithmus steht aber Bupropion (NDRI/NDRA) an zweiter Stelle.
Wie passt das zusammen? Ist es letztendlich egal, welche/r Katecholamin/e primär moduliert werden, und der antidepressive Effekt entsteht erst sekundär bzw. indirekt durch nachfolgende, ungeklärte Umbildungen im Nervensystem?
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Brigitte Schneider5. August 2023 / 23:04
Hallo , was heist systematische Verzerrungen. Fehlende Möglichkeit der Verblindung …,,, heist das das man erblinden kann wenn man an einer Angststörung leidet ?
Hallo , was heist systematische Verzerrungen. Fehlende Möglichkeit der Verblindung …,,, heist das das man erblinden kann wenn man an einer Angststörung leidet ?
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coffeefee14. Dezember 2024 / 00:38
Bei Depression mit Angst empfiehlst du Bupropion? Man liest immer wieder, dass das Angst verstärken kann und bei vielen Angstzustände ausgelöst hat. Wie sind deine Erfahrungen dazu?
Bei Schlafstörungen und geringem Gewicht wird auch davon abgeraten.
Es wird nur leider nicht deutlich, was man in solch einem dann Fall machen / geben soll.
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Iuz14. Dezember 2024 / 16:28
Bupropion ist eher ein leichtes Stimulans und hilft eher bei ADHS und Antriebslosigkeit.
Es kann schlechte Laune, Aggressionen und Schlafprobleme verschlimmern und Angst auch. Es wird nicht umsonst eher wenig oder als Ergänzung eingesetzt. Wenn aber Serotoninmangel nicht der Grund der Depression ist, ist es sicherlich eine interessante Option, man könnte dann auch mal nach einem übersehenen ADHS oder ADS schauen.
Wahl ist es aber sicherlich nicht, meine Freundin wurde übelst gelaunt damit und hat nur noch geweint. In Kombination mit SSRI kann es allerdings wunderbar wirken
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coffeefee14. Dezember 2024 / 00:40
Bei Depression mit Angst empfiehlst du Bupropion? Man liest immer wieder, dass das Angst verstärken kann und bei vielen Angstzustände ausgelöst hat. Wie sind deine Erfahrungen dazu?
Bei Schlafstörungen und geringem Gewicht wird auch davon abgeraten.
Es wird nur leider nicht deutlich, was man in solch einem dann Fall machen / geben soll.
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Iuz14. Dezember 2024 / 16:44
Bupropion als erste Wahl?!?
also meiner Erfahrung nach ist es eher ein schwaches Stimulans und sollte wirklich nur für Antriebslosigkeit, ADHS typische Symptome und keinesfalls bei schlechter Laune, Aggressionen, Schlafstörungen, etc. eingesetzt werden. Es senkt Serotonin vermutlich noch mehr und meine Freundin war richtig schlechter Laune damit und hat nur noch geweint.
In Kombination mit SSRI kann es aber Antrieb und Konzentrationsdefizite bessern.
Bei Serotoninmangel typischen Symptomen taugt es aber bestenfalls als Ergänzung.
Bei Angst kann ich es mir auch nur vorstellen, wenn das eher ADHS typische Ängste sind.
Ist ja auch extrem verwandt mit Amphetamin und meiner Meinung nach Amphetamin light.
am besten wäre es, wenn Ärzte die kompletten Symptome eines Patienten betrachten und daraus auf die wahrscheinlich wirkenden Medikamente schließen. Depression ist ja nicht gleich depression.
Aber ich bin auch definitiv kein Fan davon, immer nur auf SSRI zu setzen. Das tun nur Ärzte, die die unterschiedlichen Formen von Depressionen nicht kennen
Ähm… Sie verordnen Tianeptin üblicherweise zur Nacht, als Alternative zu anderen schlaffördenden Medikamenten? Das wundert mich, da es gar nicht sedierend wirkt und eig. 3x/d genommen werden muss. Oder habe ich etwas falsch verstanden?
Ich hatte eine schwere Depression mit psychotischen Symptomen.
Weil die Diagnose aber irrtümlich schwere Depression und Panik war, hatte ich Antidepressiva und Benzodiazepin. Ich war in ambulanter Behandlung.
Später habe ich dann Neuroleptika kennengelernt und war froh über die Fehldiagnose. Die Kombi Antidepressiva + Benzo als Bedarfsmedikament war einfach besser 🙂
Neuroleptika habe bei mir sehr leidvolle Nebenwirkungen und diese auch noch während einer schweren Depression erleben zu müssen, wäre schlecht gewesen. Ich bin echt froh über Benzo stattdessen.
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crispy15. Juli 2020 / 22:56
Versuch mal Abilify. Die hab ich meiner mutter verschrieben und die sind recht nebenwirkungsarm.
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Susanne Meyer16. Mai 2021 / 18:51
Abilify vertrage ich gar nicht, da sinke ich in ein depressives Loch. Außerdem verursacht mir Abilify eine leichte Akathisie, auch sehr unangenehm. (Ständiges Gefühl des Unbehagens, deswegen ständig Wechseln der Körperlage.) Und ich bin unter Abilify körperlich schwach und Kondition fehlt. Ich vertrage Abilify definitiv nicht, weder psychisch noch körperlich.
Wie ich bereits geschrieben habe, Antidepressiva + Benzodiazepin haben ja geholfen. Mittlerweile habe ich auch Erfahrung mit Valproinsäure, das vertrage ich auch gut.
Die von mir oben erwähnten leidvollen Nebenwirkungen von Neuroleptika, das waren Seroquel, und nach der Umstellung dann Abilify.
Wenn Abilify Deiner Frau gut hilft, super 🙂 . Aber für mich ist es nichts.
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Susanne Meyer16. Mai 2021 / 18:54
Korrektur: Du hattest oben geschrieben, dass es Deine Mutter ist, der Du Abilify verschrieben hast.
Also Absatz korrigiert: Wenn Abilify Deiner Mutter gut hilft, super 🙂 . Aber für mich ist es nichts.
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Brigitte Krauss5. August 2023 / 23:09
Welche Nebenwirkungen hast du von Neuroleptika?
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crispy15. Juli 2020 / 22:55
Tatsächlich habe ich durch deine Seite meine schwer depressive Frau heilen können. Sie wollte auf keinen Fall zu einem Psychiater weil sie da früher sehr schlechte Erfahrungen gemacht hatte.
Ich habe damals durch deine Seite und eigene Recherche Citalopram ihr verabreicht. Es schlug super an, sie hatte kaum Nebenwirkungen und urgendwann gar keine mehr. Es wirkte bombig. Heute nimmt sie nichts mehr und es geht ihr gut.
Ich nehme seit 3 Monaten jetzt Escitalopram und inzwischen weiß ich, dass ich wohl schon seit 20 Jahren depressiv bin. Ich dachte das sei einfach meine persönlichkeit. Ich liebe das Escitalopram. Ich hatte auch das Citalopram getestet und überhaupt nicht vertragen.
Allerdings habe ich aktuell das Problem, dass mir mein Gewicht viel unwichtiger wurde und ich jetzt leider dauernd zunehme. Aktuell erst 5 kg, aber es ist Sommer und das ist nervig.
Dadurch, dass mir mein Gewicht unwichtiger ist und ich spaß am genießen habe, esse ich ohne schlechtes gewissen und ohne disziplin und ich esse verdammt gern.. Also das Mittel kann nichts dafür. Nur ich selbst.
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Alexander22. Oktober 2021 / 12:30
Im Grunde genaus. Wenn jedoch SNRI nicht vertragen werden oder die Wirksamkeit eines SSRI zu gering ausfällt, wechsle ich auf Moclobemid.
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Verina Tröger15. Januar 2022 / 16:48
Nehme duloxetin habe bisher gute Erfahrungen.
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Iuz13. April 2022 / 18:05
SNRI sollen bei Zwangsstörungen wirksamer sein als SSRI? Höre ich jetzt zum 1. Mal, habe das bisher noch nirgends gelesen…
Was hat denn Noradrenalin mit Zwangsstörungen zu tun?
Ich hatte mal Venlafaxin, aber das treibt Puls, Blutdruck, Schwitzen in gigantische Höhen und macht übelste Albträume. Ein ständiger Puls von 130 kann wohl nicht so gesund sein.
Jetzt mit Escitalopram liegt er bei 70. Geschwitzt hab ich fürchterlich und ständig extremst lebhafte Albträume. Hab sogar im Schlaf Bilder von der Wand getreten 🙂 Also die Noradrenalin-Wirkung ist echt heftig. Denke mal, mit Duloxetin ist das noch schlimmer.
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Christine30. April 2023 / 19:54
Welches Alternativmedikament kann man nehmen wenn die Wirkung von Escitalophram nach Jahren nachgelassen hat?
Schwere Depression mit generalisierter Angst und sozialen Ängsten
Tianeurax hilft nicht gegen die Ängste. Venlafaxin wurde in der Vergangenheit nur bis 150mg vertragen. Mirtazapin in Vergangenheit starke Gewichtszunahme und Müdigkeit.
Aus reinem Interesse, weil wir aktuell einen Pat. auf Station haben: Kann man Elontril und Lisdexamphetamin zusammen geben oder potenziert sich das zu stark? Beides wirkt ja meines Wissens nach auf Dopamin und Noradrenalin.
Und macht es Sinn auf Milnacipran (in Kombi mit besagtem Lisdexamphetamin) zu wechseln, wenn SSRI und Venlafaxin nicht ausreichend gewirkt haben, Elontril aber eine, für den Pat. sehr belastende, Nebenwirkung (Tremor) auslöst?
Lithium noch vor einer Augmentationsbehandlung mit einem Antipsychotikum (z.B. Quetiapin – als Monotherapie für die bipolare Depression zugelassen)? Ist der potenzielle Nutzen von Lithium hier tatsächlich höher als das Risiko im Vergleich zu einer antipsychotischen Therapie – teils schwieriges Dosishandling, Nebenwirkungen, Intoxikationen – einzuschätzen?
Welchen Stellenwert besitzt Agomelatin? Ich setze es (in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Tagesklinik mit rel. vielen PTBS Patient*innen, die vielfältige schlechte Erfahrungen mit NW unter anderen AD gemacht haben) recht gern ein aufgrund seiner relativen Nebenwirkungsfreiheit.
Vielen Dank für das Update dieses Artikels.
Auch für mich als Patient (noch auf der Suche nach der geeigneten Medikation) sehr, sehr hilfreich und ermutigend. Danke!
Ich arbeite u.a. momentan in einer gerontopsychiatrischen Ambulanz, weshalb die Auswahl der Antidepressiva aufgrund von Begleiterkrankungen häufig eingeschränkt ist. Vor allem begegnen mir immer häufiger Patienten mit Glaukom. Was würden Sie empfehlen, sowohl bei gehemmter als auch aggitierter Depression?
Wie sind insgesamt Ihre Erfahrungen mit Tianeptin?
Als Betroffene war ich überrascht von SNRI bei Zwangsstörungen, kenne von mir selbst inklusive Mitpatienten eigentlich nur SSRIs ggf mit Augmentation
Mir persönlich hilft die Kombination aus Paroxetin (60mg) und Lamotrigin bisher am besten.
Mir erscheinen einige der Behauptungen höchst zweifelhaft:
a) Die Behauptung, dass Escitalopram keine Gewichtszunahme verursache, ist falsch.
Escitalopram ist zwar sicherlich nicht Mirtazapin, aber das Risikoverhältnis unter Escitalopram mehr als 5% des Ausgangsgewichts zuzunehmen liegt bei 1,23 (95%-Vertrauensintervall: 1,17 – 1,29): https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1951 (Eine Effektstärke von 0,29 würde ich im übrigen auch alles andere als „wirkstark“ nennen!)
b) Gibt es irgendeinen Beleg, dass SNRI stärker antriebssteigernd wirken, als andere Antidepressiva?
Das noradrenerge System mag zwar zweifellos an der Kontrolle von Motivation und Vigilanz beteiligt sein (im Gegensatz zum serotonergen System!), was aber nicht bedeutet, dass es – aller historischen Hypothesen zum Trotz – in irgendeiner Form an der Pathophysiologie affektiver Störungen beteiligt ist oder zumindest die dort auftretenden Abtriebsdefizite in irgendeiner Form kompensieren könnte. Bildlich gesprochen: Ich kann den Wasserfluss durch einen löchrigen Gartenschlauch erhöhen, indem ich die Löcher stopfe oder notfalls auch den Wasserhahn weiter aufdrehe. Aber nicht, indem ich eine Stelle am Schlauch zu flicken versuche, wo sich gar kein Leck befindet.
c) Gibt es Evidenzen, dass SNRI gegenüber SSRI bei Angststörungen überlegen sind?
Ich erinnere mich dunkel, dass die Jakubovski-Metaanalyse vom Ende letzten Jahres genau das Gegenteil herausgefunden haben will und außerdem eine lineare Dose-Response-Kurve für SSRI, aber nicht für SNRI. Mit anderen Worten: Bei SSRI ist Dosiseskalation eine Option, bei SNRI nicht.
d) Die gleiche Frage für Zwangsstörungen: Gibt es dort überhaupt Wirksamkeitsnachweise für SNRI außer Venlafaxin (das ja mangels bedeutsamer, noradrenerger Effekte de facto ein SSRI ist)? Mir sind ehrlich gesagt keine bekannt…
e) Die Kombination des CYP2D6-Hemmers Duloxetin mit Amitriptylin (oder überhaupt irgendeinem Trizyklikum, die meines Wissens alle CYP2D6-Substrate sind,) halte ich für höchst riskant.
Die Interaktion ist umso bedenklicher, insofern als dass Duloxetin selbst von CYP1A2 metabolisiert wird, das wiederum von Coffein inhibiert und von Polyzyklischen Aromaten im Tabakrauch induziert wird. Jede Änderung im Konsum von Kaffee oder Energy Drinks oder im Rauchverhalten kann also indirekt Schwankungen der „effektiven Dosis“ des Trizyklikums verursachen.
f) Gibt es irgendwelche Hinweise auf die Überlegenheit der Kombination von SNRI und Trizyklika gegenüber den jeweiligen Monotherapien bei Angst- oder Zwangsstörungen?
g) Existieren Wirksamkeitsnachweise für Milnacipran in der Schmerztherapie!?
Der Gedankengang hinter der Vermutung ist offensichtlich, wenn Duloxetin als Koanalgetikum etabliert ist, doch kann man nicht von einer Substanz auf die andere „extrapolieren“. Ich finde hierzu nur Cochrane Reviews zur Fibromyalgie, wo es nur sehr schwache Effekte mit zweistelliger NNT zeigt, und zu neuropathischem Schmerzen, wo es angeblich nicht wirkt.
h) Zum Zeitverlauf depressiver Episoden: Gibt es irgendeinen Nachweis der zeitinkongruenten Besserung motivationaler und affektiver Symptome?
Ich höre diese Behauptung immer wieder, habe aber nie Belege dafür finden können. Der Zeitrahmen von zwei bis vier Wochen erscheint außerdem etwas zu unambitioniert: Etwa ein Drittel der im Behandlungszeitraum erzielten Besserung tritt in der ersten (!) Behandlungswoche ein. Und bei Patienten, die nach drei Wochen noch keine bedeutsame Verbesserung zeigen, sinkt die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf unter 15%. Zum Vergleich: Die Ansprechrate auf Placebo beträgt 35% – 40%.
Hier noch mein eigener Algorithmus für die unipolare Depression, wobei „Algorithmus“ selbstverständlich nicht so zu verstehen ist, dass ich alle Stufen an Patienten sukzessive durchgehe, sondern eher als meine Prioritätenliste für die ersten ein bis zwei Therapieversuche. Mangels klinisch bedeutsamer Wirksamkeitsunterschiede ist die Verträglichkeit das Hauptauswahlkriterium, wobei auch Komorbiditäten hin und wieder eine Rolle spielen können.
(0. Patientenpräferenzen, sofern keine guten Gründe dagegen sprechen, und Substanzen mit gutem Ansprechen in der Vorgeschichte)
1. Bupropion (überspringen bei Schlafstörungen oder Anorexie)
2. Agomelatin (überspringen bei hepatischen Vorerkrankungen)
3. Tianeptin (überspringen bei Opioid-Missbrauch in der Anamnese, möglichst überspringen bei exekutiver/kognitiver Dysfunktion wegen kurzer Einnahmeintervalle)
4. Mirtazapin (überspringen bei Adipositas, Hypersomnie oder Antriebsdefiziten)
5. SSRI (möglichst überspringen bei sexuell aktiven Patienten; priorisieren bei Angststörungen, bei Generalisierter Angststörung aber nicht über Bupropion): Fluoxetin erste Wahl wegen überlegener Drop-Out-Raten in Studien und langer Halbwertzeit, die möglicherweise Absetzphänomenen vorbeugt; Fluvoxamin bei Zwangsstörungen wegen bester Evidenz priorisieren; KEIN Paroxetin wegen schlechterer Verträglichkeit und möglichem Suizidrisiko; KEIN Citalopram wegen QT-Prolongation und Redundanz, möglichst KEIN Escitalopram wegen QT-Prolongation
6. Moclobemid (überspringen bei psychomotorischer Erregung) oder Tranylcypromin (überspringen bei psychomotorischer Erregung, Suizidalität und schlechter oder unklarer Compliance), bei Wirkung, aber Unverträglichkeit: Off-Label Selegilin
7. Lithium-Augmentation (überspringen bei Schilddrüsen- oder Nierenerkrankungen)
SNRI, Trizyklika, Trazodon und Mianserin („Mirtazapin“ mit Agranulozytose-Risiko) nutze ich zur reinen Depressionstherapie so gut wie nie. Clomipramin hat allerdings eine kleine Nische für Zwangsstörungen und gemeinsam mit Amitriptylin und Duloxetin bei neuropathischem Schmerz. Außer Lithium kommen eventuell noch T3 oder Buspiron zur Augmentation in Frage, wobei ich von beidem eher wenig halte. Für völlig ungeeignet halte ich die Augmentation mit Quetiapin oder die Kombination SSRI + Mirtazapin, weil die Wirkungszuwächse weit unterhalb jeder Relevanzschwelle liegen und die Nebenwirkungen unverhältnismäßig stark zunehmen.
Insgesamt sei noch erwähnt, dass Antidepressiva leider nur minimal antidepressiv, antikompulsiv und analgetisch wirken, aber mittelmäßige, anxiolytische Wirkungen vorweisen können. Aufgrund dieser Wirkschwäche außerhalb von Angststörungen wird der Gesamtnutzen der Behandlung bereits bei verhältnismäßig geringen Nebenwirkungen sehr schnell negativ, so dass man unerwünschten Effekten mit wenig Toleranz begegnen sollte.
Bestimmte Psychotherapieformen sind für die Behandlung von Angst- (Exposition) und Zwangsstörungen (Reaktionsunterdrückung) Mittel der ersten Wahl und gegenüber SSRI vorzuziehen, allerdings gibt es auch dort Probleme mit der methodischen Qualität der Studien (Je „besser“ die Methodik, desto geringer die festgestellte Wirksamkeit der Psychotherapie) und systematischen Verzerrungen („attrition bias“, fehlende Möglichkeit der Verblindung, „intended-to-fail“ Kontrollbedingungen, usw.).
@ Jochen: ich bin kein Arzt, finde Ihren Kommentar zu 100% nachvollziehbar! Haben Sie Erfahrungen mit Modafinil als „Add-on“ bei Konzentrations- und Gedächtnisstörungen in der Depressions- und Angstbehandlung? Ist das Einzige „Stimulans“, was sich mit MAOH verträgt….
Zum Thema Medikamente bei Zwangsstörungen:
Wirksamkeit von Duloxetin wird in dieser Studie belegt https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4368895/ und ist aktuell Gegenstand weiterer Studien.
Augmentierung, sei es mit Aripiprazol, Risperidon, Clomipramin, Lamotrigin oder Memantin hat sich in diversen Studien aus dem asiatischen und us-amerikanischem Raum als wirksam erwiesen, wenn eine Monotherapie mit SSRI/ERP nichts gebracht hat.
Ich bin kein Arzt, sondern Betroffener, aber die erwähnten Studien findet man innerhalb von 30 Sekunden auf der ersten Seite von Google. Darüber hinaus finde ich es (aus meiner Betroffenenperspektive) nicht gut, sich einigen Medikamenten vorn vornherein zu verschließen. Ich kenne andere Betroffene, die bis zu 6 verschiedene SSRI und ERP ausprobiert haben, und nichts hat etwas gebracht. Dafür dann aber das „No Go“ Paroxetin, oder das Oldschool-Medikament Clomipramin, Duloxetin oder eine Augmentation mit Aripiprazol, Ketamin etc. Was machen Sie dann mit solchen Patienten? Sich selbst überlassen, weil 2 SSRI nichts gebracht haben oder direkt THS?
Jeder reagiert anders auf Medikamente und leider ist es bei sowas immer Trial and Error. Im Übrigen empfehle ich bei sowas auch gerne mal die Reviews von Betroffenen auf drugs.com. In ungefähr jedem zweiten Review findet sich folgende oder ähnliche Aussage „ich hab beinahe alles probiert was auf dem Markt ist, nichts hat geholfen/Nebenwirkungen sind untragbar gewesen. Dann habe ich xy ausprobiert und endlich gehts mir besser“.
Was ist denn das „xy“, was dir geholfen hat?
Das wäre doch mal eine Info, die interessant und hilfreich wäre. Ich habe auch schon so viel probiert und leider hat nichts geholfen, nur immer massive Nebenwirkungen.
Guter Kommentar, leider Dr. Jan Dreher hat nie zu den berechtigten Kommentaren Stellung genommen.
Sie schreiben unter b), dass zusätzl. die Modulation des noradrenergen Systems durch SNRI in Hinblick auf Remission psychopathologischer Störungen zu vermachlässigen sei.
In ihrem Algorithmus steht aber Bupropion (NDRI/NDRA) an zweiter Stelle.
Wie passt das zusammen? Ist es letztendlich egal, welche/r Katecholamin/e primär moduliert werden, und der antidepressive Effekt entsteht erst sekundär bzw. indirekt durch nachfolgende, ungeklärte Umbildungen im Nervensystem?
Hallo , was heist systematische Verzerrungen. Fehlende Möglichkeit der Verblindung …,,, heist das das man erblinden kann wenn man an einer Angststörung leidet ?
Hallo , was heist systematische Verzerrungen. Fehlende Möglichkeit der Verblindung …,,, heist das das man erblinden kann wenn man an einer Angststörung leidet ?
Bei Depression mit Angst empfiehlst du Bupropion? Man liest immer wieder, dass das Angst verstärken kann und bei vielen Angstzustände ausgelöst hat. Wie sind deine Erfahrungen dazu?
Bei Schlafstörungen und geringem Gewicht wird auch davon abgeraten.
Es wird nur leider nicht deutlich, was man in solch einem dann Fall machen / geben soll.
Bupropion ist eher ein leichtes Stimulans und hilft eher bei ADHS und Antriebslosigkeit.
Es kann schlechte Laune, Aggressionen und Schlafprobleme verschlimmern und Angst auch. Es wird nicht umsonst eher wenig oder als Ergänzung eingesetzt. Wenn aber Serotoninmangel nicht der Grund der Depression ist, ist es sicherlich eine interessante Option, man könnte dann auch mal nach einem übersehenen ADHS oder ADS schauen.
Bei Depression mit Angst empfiehlst du Bupropion? Man liest immer wieder, dass das Angst verstärken kann und bei vielen Angstzustände ausgelöst hat. Wie sind deine Erfahrungen dazu?
Bei Schlafstörungen und geringem Gewicht wird auch davon abgeraten.
Es wird nur leider nicht deutlich, was man in solch einem dann Fall machen / geben soll.
Bupropion als erste Wahl?!?
also meiner Erfahrung nach ist es eher ein schwaches Stimulans und sollte wirklich nur für Antriebslosigkeit, ADHS typische Symptome und keinesfalls bei schlechter Laune, Aggressionen, Schlafstörungen, etc. eingesetzt werden. Es senkt Serotonin vermutlich noch mehr und meine Freundin war richtig schlechter Laune damit und hat nur noch geweint.
In Kombination mit SSRI kann es aber Antrieb und Konzentrationsdefizite bessern.
Bei Serotoninmangel typischen Symptomen taugt es aber bestenfalls als Ergänzung.
Bei Angst kann ich es mir auch nur vorstellen, wenn das eher ADHS typische Ängste sind.
Ist ja auch extrem verwandt mit Amphetamin und meiner Meinung nach Amphetamin light.
am besten wäre es, wenn Ärzte die kompletten Symptome eines Patienten betrachten und daraus auf die wahrscheinlich wirkenden Medikamente schließen. Depression ist ja nicht gleich depression.
Aber ich bin auch definitiv kein Fan davon, immer nur auf SSRI zu setzen. Das tun nur Ärzte, die die unterschiedlichen Formen von Depressionen nicht kennen
Ähm… Sie verordnen Tianeptin üblicherweise zur Nacht, als Alternative zu anderen schlaffördenden Medikamenten? Das wundert mich, da es gar nicht sedierend wirkt und eig. 3x/d genommen werden muss. Oder habe ich etwas falsch verstanden?
Nein, Tianeptin 3 mal am Tag ist richtig, das zur Nacht bezieht sich nur auf Quetiapin. Tianeptin sediert nicht.
Ich hatte eine schwere Depression mit psychotischen Symptomen.
Weil die Diagnose aber irrtümlich schwere Depression und Panik war, hatte ich Antidepressiva und Benzodiazepin. Ich war in ambulanter Behandlung.
Später habe ich dann Neuroleptika kennengelernt und war froh über die Fehldiagnose. Die Kombi Antidepressiva + Benzo als Bedarfsmedikament war einfach besser 🙂
Neuroleptika habe bei mir sehr leidvolle Nebenwirkungen und diese auch noch während einer schweren Depression erleben zu müssen, wäre schlecht gewesen. Ich bin echt froh über Benzo stattdessen.
Versuch mal Abilify. Die hab ich meiner mutter verschrieben und die sind recht nebenwirkungsarm.
Abilify vertrage ich gar nicht, da sinke ich in ein depressives Loch. Außerdem verursacht mir Abilify eine leichte Akathisie, auch sehr unangenehm. (Ständiges Gefühl des Unbehagens, deswegen ständig Wechseln der Körperlage.) Und ich bin unter Abilify körperlich schwach und Kondition fehlt. Ich vertrage Abilify definitiv nicht, weder psychisch noch körperlich.
Wie ich bereits geschrieben habe, Antidepressiva + Benzodiazepin haben ja geholfen. Mittlerweile habe ich auch Erfahrung mit Valproinsäure, das vertrage ich auch gut.
Die von mir oben erwähnten leidvollen Nebenwirkungen von Neuroleptika, das waren Seroquel, und nach der Umstellung dann Abilify.
Wenn Abilify Deiner Frau gut hilft, super 🙂 . Aber für mich ist es nichts.
Korrektur: Du hattest oben geschrieben, dass es Deine Mutter ist, der Du Abilify verschrieben hast.
Also Absatz korrigiert: Wenn Abilify Deiner Mutter gut hilft, super 🙂 . Aber für mich ist es nichts.
Welche Nebenwirkungen hast du von Neuroleptika?
Tatsächlich habe ich durch deine Seite meine schwer depressive Frau heilen können. Sie wollte auf keinen Fall zu einem Psychiater weil sie da früher sehr schlechte Erfahrungen gemacht hatte.
Ich habe damals durch deine Seite und eigene Recherche Citalopram ihr verabreicht. Es schlug super an, sie hatte kaum Nebenwirkungen und urgendwann gar keine mehr. Es wirkte bombig. Heute nimmt sie nichts mehr und es geht ihr gut.
Ich nehme seit 3 Monaten jetzt Escitalopram und inzwischen weiß ich, dass ich wohl schon seit 20 Jahren depressiv bin. Ich dachte das sei einfach meine persönlichkeit. Ich liebe das Escitalopram. Ich hatte auch das Citalopram getestet und überhaupt nicht vertragen.
Allerdings habe ich aktuell das Problem, dass mir mein Gewicht viel unwichtiger wurde und ich jetzt leider dauernd zunehme. Aktuell erst 5 kg, aber es ist Sommer und das ist nervig.
Dadurch, dass mir mein Gewicht unwichtiger ist und ich spaß am genießen habe, esse ich ohne schlechtes gewissen und ohne disziplin und ich esse verdammt gern.. Also das Mittel kann nichts dafür. Nur ich selbst.
Im Grunde genaus. Wenn jedoch SNRI nicht vertragen werden oder die Wirksamkeit eines SSRI zu gering ausfällt, wechsle ich auf Moclobemid.
Nehme duloxetin habe bisher gute Erfahrungen.
SNRI sollen bei Zwangsstörungen wirksamer sein als SSRI? Höre ich jetzt zum 1. Mal, habe das bisher noch nirgends gelesen…
Was hat denn Noradrenalin mit Zwangsstörungen zu tun?
Ich hatte mal Venlafaxin, aber das treibt Puls, Blutdruck, Schwitzen in gigantische Höhen und macht übelste Albträume. Ein ständiger Puls von 130 kann wohl nicht so gesund sein.
Jetzt mit Escitalopram liegt er bei 70. Geschwitzt hab ich fürchterlich und ständig extremst lebhafte Albträume. Hab sogar im Schlaf Bilder von der Wand getreten 🙂 Also die Noradrenalin-Wirkung ist echt heftig. Denke mal, mit Duloxetin ist das noch schlimmer.
Welches Alternativmedikament kann man nehmen wenn die Wirkung von Escitalophram nach Jahren nachgelassen hat?
Schwere Depression mit generalisierter Angst und sozialen Ängsten
Tianeurax hilft nicht gegen die Ängste. Venlafaxin wurde in der Vergangenheit nur bis 150mg vertragen. Mirtazapin in Vergangenheit starke Gewichtszunahme und Müdigkeit.