PsychCast | Dr. Jan Dreher

Clozapin gilt als das wirksamste Antipsychotikum, das wir haben. Es wird seit 1972 eingesetzt und kann Patienten helfen, bei denen alle anderen Neuroleptika versagt haben. Gleichzeitig hat es relevante Nebenwirkungen, die engmaschige Kontrollen erfordern. In meinem ausführlichen Video erkläre ich alles, was du über Clozapin wissen musst:

Was ist Clozapin?

Clozapin ist der erste Vertreter der atypischen Neuroleptika und seit 1972 auf dem Markt. Es ist in Deutschland als Generikum erhältlich, z.B. als Leponex®, Clozapin-neuraxpharm®, Clozapin-ratiopharm®, Clozapin 1A Pharma® und Clozapin HEXAL®. Es galt lange Zeit als Goldstandard der antipsychotischen Wirksamkeit — kein anderes Medikament wirkt so zuverlässig gegen die Plussymptome der Psychose. Es treten praktisch nie extrapyramidalmotorische Störungen (EPMS) auf.

Wirkung und Pharmakologie

Clozapin interagiert mit einer Vielzahl von Transmittersystemen: Es beeinflusst das dopaminerge, adrenerge, cholinerge, serotonerge und histaminerge System. Es ist ein potenter Antagonist an α₁-Adrenozeptoren, muskarinischen Acetylcholinrezeptoren M₁, Serotoninrezeptoren (insbesondere 5-HT_2A und 5-HT_2C) sowie Histaminrezeptoren H₁.

Besonders interessant ist die Wechselwirkung mit Dopaminrezeptoren: Clozapin blockiert vorrangig den D₄-Rezeptor und hat eine deutlich geringere Affinität zu D₁-, D₃– und D₅-Rezeptoren. Die Blockade der D₂-Rezeptoren, die bei den „typischen“ Neuroleptika für den Großteil der antipsychotischen Wirkung verantwortlich ist, ist bei Clozapin nur gering ausgeprägt. Genau das erklärt, warum unter Clozapin praktisch keine EPMS auftreten.

Klinischer Einsatz

Clozapin ist möglicherweise das wirksamste Neuroleptikum überhaupt. Es wird eingesetzt bei:

• Therapieresistenter Schizophrenie — wenn andere Antipsychotika nicht ausreichend gewirkt haben
• Chronischer Positivsymptomatik — bei schweren, anhaltenden Wahnsymptomen und Halluzinationen
• Parkinson-Patienten mit behandlungsbedürftigen psychotischen Symptomen — wegen der fehlenden EPMS
• Chorea Huntington mit psychotischer Symptomatik

Wegen seiner ausgeprägten Nebenwirkungen ist Clozapin jedoch nicht das Medikament der 1. Wahl. Es wird als „Reserve-Antipsychotikum“ eingesetzt, wenn besser verträgliche Neuroleptika nicht ausreichend wirksam sind.

Dosierung von Clozapin

Die Aufdosierung erfolgt langsam und vorsichtig:

• Tag 1: 12,5 mg abends
• Dann alle 2 Tage um 25 mg steigern bis 50 mg
• Anschließend täglich um 25 mg steigern, bis eine ausreichende Wirkung eintritt
• Therapie der Psychose: 200–450 mg/Tag
• Maximaldosis: 900 mg/Tag

Die Orientierung erfolgt am angestrebten Blutspiegel, der etwa zwischen 350 und 600 ng/ml liegen sollte.

Nebenwirkungen

Clozapin hat eine Reihe relevanter Nebenwirkungen, die eine sorgfältige Überwachung erfordern:

• Gewichtszunahme — 4–31 % der Patienten nehmen erheblich zu (5–30 kg), was die Compliance erschwert
• Müdigkeit und Sedierung — besonders in der Aufdosierungsphase; daher abendliche Gabe bevorzugt
• Hypersalivation — verstärkter Speichelfluss, besonders im Schlaf
• Obstipation — kann in ernsten Fällen zu einer pathologischen Darmerweiterung führen
• Metabolisches Syndrom — Diabetes mellitus, Dyslipidämie
• Kardiotoxizität und erhöhte Gefahr für epileptische Krampfanfälle

Agranulozytose — das größte Risiko

Die gefährlichste Nebenwirkung ist die Agranulozytose: eine Verminderung der weißen Blutkörperchen, die während der gesamten Einnahmezeit auftreten kann. Wird sie nicht rechtzeitig erkannt, besteht Lebensgefahr. Daher muss das Blutbild engmaschig überwacht werden — insbesondere die absolute Neutrophilenzahl.

Kontrollintervalle

Die Blutbildkontrollen folgen einem festen Schema:

• Vor Behandlungsbeginn: einmalig Blutbild + EKG, EEG, Gewicht, Trop T, HbA_1c, BZTP, CRP, Triglyceride
• Erste 18 Wochen: wöchentliche Blutbildkontrolle + Gewicht, CRP, Trop T
• Danach im ersten Jahr: monatlich + HbA_1c, Triglyceride, Cholesterin
• Im zweiten Jahr: vierteljährlich
• Ab dem dritten Jahr: jährlich

Beim Auftreten von Symptomen einer Agranulozytose — wie Fieber, Halsschmerzen oder Entzündungen des Rachens — ist eine sofortige Laborkontrolle erforderlich, unabhängig vom regulären Kontrollintervall.

Wechselwirkungen

Clozapin wird über das Enzym CYP 1A2 in der Leber metabolisiert. Das hat wichtige Konsequenzen:

• Spiegel-Erhöhung durch CYP-1A2-Inhibitoren wie z.B. Koffein, Fluvoxamin und Ritonavir
• Spiegel-Erniedrigung durch CYP-1A2-Induktoren wie z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin und — besonders relevant — Rauchen

Rauchende Patienten, die plötzlich aufhören zu rauchen (z.B. bei einer stationären Aufnahme), können einen gefährlichen Anstieg des Clozapin-Spiegels erleben. Umgekehrt kann der Beginn des Rauchens den Spiegel drastisch senken.

Mein persönliches Fazit

Ich verwende Clozapin als „Reserve-Antipsychotikum“. Es hilft oft auch bei chronisch produktiven Krankheitsbildern, bei denen alle anderen zuvor eingesetzten Antipsychotika keine durchgreifende Linderung verschafft haben. Allerdings hat es mit der oft ausgeprägten Gewichtszunahme, der Sedierung und der Gefahr der Agranulozytose gravierende Nebenwirkungen. Das Verhältnis aus Nutzen und Nebenwirkungen bespreche ich daher sehr ausführlich mit dem Patienten.