PsychCast | Dr. Jan Dreher

Wieso nehme ich unter diesem Medikament so zu? Diese Frage höre ich in der Sprechstunde sehr oft — und sie ist berechtigt. Gewichtszunahme unter Psychopharmaka ist real, häufig und in vielen Fällen das, was Patienten dazu bringt, ein eigentlich wirksames Medikament abzusetzen. Was selten genug erklärt wird: welche Substanzen besonders problematisch sind, welche eher gewichtsneutral, warum es überhaupt zu der Zunahme kommt — und vor allem, was man tun kann, wenn das Gewicht schon gestiegen ist. In diesem Artikel zeige ich dir als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, was wirklich passiert und was wirklich hilft.

Das ganze Thema habe ich auch in einem ausführlichen Video auf meinem YouTube-Kanal behandelt. Schau es dir hier an:

Wie groß ist das Problem wirklich?

Wer in der Psychiatrie arbeitet, sieht es täglich: Gewichtszunahme unter Psychopharmaka ist eines der häufigsten Probleme der Langzeittherapie. Studien zeigen, dass je nach Substanz 30 bis 80 Prozent der Patienten unter bestimmten Antipsychotika oder Stimmungsstabilisatoren signifikant zunehmen — oft 5, 10 oder 15 Kilogramm im ersten Behandlungsjahr.

Das Problem ist nicht nur kosmetisch. Mit der Gewichtszunahme kommen die metabolischen Folgen: erhöhter Blutzucker, Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen. Das alles erhöht das kardiovaskuläre Risiko deutlich. Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen sterben im Mittel 10 bis 20 Jahre früher als die Allgemeinbevölkerung — und ein erheblicher Teil davon geht auf metabolische Folgen der Pharmakotherapie zurück.

Genau deshalb ist Gewichtszunahme nicht „nur Nebenwirkung“, sondern ein echtes klinisches Problem, das du mit deinem behandelnden Arzt aktiv besprechen solltest. Schweigen hilft hier niemandem — am wenigsten dir.

Welche Substanzen verursachen besonders viel Gewichtszunahme?

Hier die ehrliche Hierarchie aus der klinischen Praxis und den Studien — sortiert von „besonders problematisch“ bis „relativ gewichtsneutral“.

Hohe Gewichtszunahme erwarten

Olanzapin (z.B. Zyprexa®) und Clozapin (z.B. Leponex®) sind die Spitzenreiter. Mittlere Gewichtszunahme im ersten Jahr: oft 6 bis 12 Kilogramm, im Einzelfall noch deutlich mehr. Bei beiden Substanzen ist das Risiko für ein metabolisches Syndrom besonders hoch. Wenn du Olanzapin oder Clozapin neu einnimmst, plane Gewicht, Blutzucker und Blutfette von Anfang an als feste Verlaufskontrollen ein.

Mirtazapin (z.B. Remergil®) führt durch seine appetitsteigernde Wirkung — die als Therapieziel bei untergewichtigen depressiven Patienten sogar erwünscht sein kann — bei vielen Patienten zu deutlicher Gewichtszunahme. Mittlere Zunahme: 3 bis 7 Kilogramm im ersten Jahr.

Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (z.B. Saroten®), Doxepin (z.B. Aponal®) und Trimipramin gehören ebenfalls zu den deutlich gewichtsbelastenden Substanzen — eine Folge der anticholinergen, antihistaminergen und sedierenden Wirkung.

Valproat (z.B. Ergenyl®, Orfiril®) führt vor allem bei Frauen oft zu erheblicher Gewichtszunahme.

Mittlere Gewichtszunahme

Risperidon (z.B. Risperdal®) und Paliperidon liegen im Mittelfeld — moderate Gewichtszunahme bei einem Teil der Patienten.

Quetiapin (z.B. Seroquel®) macht in niedrigen Dosierungen wenig Probleme, in höheren Dosierungen ist die Gewichtszunahme aber relevant.

Lithium führt bei einem Teil der Patienten zu moderater Gewichtszunahme — meist durch erhöhten Durst und nachfolgendes Trinkverhalten plus eine direkte Wirkung auf den Stoffwechsel.

Pregabalin kann ebenfalls Gewicht zunehmen lassen, häufig durch Wassereinlagerungen und gesteigerten Appetit.

Eher gewichtsneutral oder gewichtssenkend

Aripiprazol (z.B. Abilify®) und Cariprazin (Reagila®) gehören zu den günstigsten Antipsychotika in puncto Gewicht — ein wichtiger Grund, warum sie heute in vielen Indikationen bevorzugt eingesetzt werden.

SSRIs (Sertralin, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin) sind im Mittel weitgehend gewichtsneutral, manche Patienten verlieren in den ersten Wochen sogar Gewicht (durch Übelkeit). Über sehr lange Einnahmedauer kann es bei einem Teil der Patienten zu langsamer leichter Zunahme kommen.

Bupropion (z.B. Elontril®) ist sogar eher gewichtssenkend — der einzige Antidepressivum, das in dieser Hinsicht aktiv günstig wirkt. Daher wird es manchmal gezielt bei Patienten eingesetzt, die unter anderen Antidepressiva zugenommen haben.

Lamotrigin ist gewichtsneutral — ein wichtiger Pluspunkt im Vergleich zu Valproat in der Phasenprophylaxe der bipolaren Störung.

Warum nehmen Patienten unter Psychopharmaka zu?

Die Mechanismen sind vielfältig — und je nach Substanz unterschiedlich gewichtet.

• Appetitsteigerung über Histamin-H1-Blockade. Substanzen wie Mirtazapin, Olanzapin, Quetiapin, Clozapin und Trizyklika blockieren H1-Rezeptoren — und das aktiviert Hungerzentren im Hypothalamus.
• Heißhunger auf Süßes und Fettiges. Viele Patienten beschreiben einen veränderten Geschmack: Schokolade, Pizza, Eis schmecken plötzlich besonders gut.
• Sedierung und reduzierte körperliche Aktivität. Wer durch das Medikament müder ist, bewegt sich weniger. Energieaufnahme bleibt gleich, Energieverbrauch sinkt.
• Veränderter Insulinstoffwechsel. Vor allem Olanzapin und Clozapin verursachen unabhängig von der Nahrungsaufnahme eine Insulinresistenz — der Stoffwechsel verändert sich Richtung Diabetes.
• Hormonelle Verschiebungen. Hyperprolaktinämie (durch manche Antipsychotika) beeinflusst den Stoffwechsel; Schilddrüsenfunktion kann unter Lithium oder Antipsychotika leiden.
• Weniger Erschöpfung durch die Erkrankung selbst. Ein häufig übersehener Faktor: Wenn die Depression remittiert oder die Manie behandelt ist, kommt der Appetit zurück. Das ist nicht das Medikament — das ist die Genesung. Trotzdem nehmen die Patienten zu.

Was kannst du tun, wenn die Gewichtszunahme schon eingesetzt hat?

Das ist die Frage, die Patienten in der Sprechstunde am häufigsten stellen — und auf die es leider keine einfache Antwort gibt. Aber es gibt Stellschrauben, an denen sich tatsächlich drehen lässt.

1. Substanzwechsel prüfen

Der oft wirksamste Schritt: Wechsel auf ein Medikament aus derselben Klasse mit besserem Gewichtsprofil. Konkret heißt das: von Olanzapin oder Clozapin auf Aripiprazol oder Cariprazin (wenn klinisch vertretbar). Von Mirtazapin auf einen SSRI oder Bupropion. Von Valproat auf Lamotrigin.

Achtung: Substanzwechsel sind nicht trivial. Bei der Schizophrenie kann ein Wechsel von Clozapin auf eine andere Substanz zu Rückfällen führen, weil Clozapin oft die einzige wirksame Option für therapieresistente Patienten ist. Hier muss immer abgewogen werden — Wirkung versus Gewicht.

2. Lebensstil-Interventionen

Konsequente Lebensstil-Interventionen können messbar gegensteuern — auch unter laufender Medikation. Was funktioniert:

• Strukturierte Ernährungsberatung — idealerweise zu Beginn der Behandlung, nicht erst, wenn schon 10 Kilogramm dazugekommen sind.
• Bewegung, mindestens 150 Minuten moderate Aktivität pro Woche. Spazierengehen, Schwimmen, Radfahren — das müssen keine Höchstleistungen sein.
• Schlaf-Wach-Rhythmus stabilisieren. Schlafmangel begünstigt Gewichtszunahme, das ist bei psychiatrischen Patienten oft unterschätzt.
• Süße Getränke streichen. Cola, Säfte, gesüßter Kaffee — das ist „flüssige Kalorienbombe“ und einer der häufigsten unbemerkten Fehler.

3. Metformin als Begleitmedikation

Bei Patienten unter Antipsychotika mit deutlicher Gewichtszunahme oder beginnender Insulinresistenz wird zunehmend Metformin als Begleitmedikation eingesetzt. Studien zeigen, dass Metformin die antipsychotika-induzierte Gewichtszunahme um ein bis mehrere Kilogramm reduzieren kann. Wirkung ist nicht spektakulär, aber konsistent. Wichtig: Metformin sollte vom behandelnden Arzt oder zusammen mit dem Hausarzt entschieden werden.

4. GLP-1-Agonisten — die neue Option

Mit dem Aufkommen der GLP-1-Agonisten wie Semaglutid (Ozempic®, Wegovy®) und Tirzepatid (Mounjaro®) haben sich die Möglichkeiten in der Behandlung von Adipositas und psychopharmaka-induzierter Gewichtszunahme deutlich erweitert. Erste Studien deuten darauf hin, dass GLP-1-Agonisten auch bei Patienten unter Antipsychotika messbar Gewicht reduzieren können — bei guter Verträglichkeit.

Wichtig: GLP-1-Agonisten sind nicht trivial. Sie können Übelkeit, Erbrechen und seltene, aber relevante Nebenwirkungen verursachen. Sie sind in Deutschland in der Indikation „Adipositas“ nur eingeschränkt erstattungsfähig. Aber sie sind eine reale neue Option für Patienten, die unter Psychopharmaka deutlich zugenommen haben und bei denen Lebensstil und Substanzwechsel nicht ausreichen.

5. Niemals einfach absetzen

Was du nicht tun solltest: das Medikament wegen der Gewichtszunahme eigenmächtig absetzen. Das ist der Reflex, den ich am häufigsten sehe — und der mich dann zuverlässig vier Wochen später mit einem akuten Rückfall in der Sprechstunde wiedersieht. Wenn die Gewichtszunahme dich belastet, sprich es offen an. Es gibt fast immer Lösungswege, die das Medikament nicht komplett aufgeben müssen.

Was du bei jeder Verschreibung erwarten solltest

Wenn dir ein Antipsychotikum oder ein anderes potentiell gewichtsbelastendes Medikament neu verordnet wird, solltest du folgende Eckpfeiler einer guten Behandlung erwarten dürfen:

• Aufklärung über das Gewichtsrisiko bei diesem speziellen Wirkstoff vor Therapiebeginn.
• Ausgangswerte: Gewicht, Bauchumfang, Blutzucker (nüchtern oder HbA1c), Blutfette, Blutdruck.
• Verlaufskontrollen alle 3 Monate im ersten Jahr, danach alle 6 Monate.
• Wirkung-Risiko-Abwägung auch in stabilen Phasen — ist die Substanz wirklich noch nötig? In welcher Dosis?
• Frühzeitige Intervention bei deutlicher Gewichtszunahme (>5% in 3 Monaten oder >7% im ersten Jahr).

Mein persönliches Fazit

Gewichtszunahme unter Psychopharmaka ist eines der am meisten unterschätzten Probleme der Langzeittherapie. Sie ist häufig, sie ist real, und sie hat reale gesundheitliche Konsequenzen. Gleichzeitig ist sie nicht alternativlos — mit der richtigen Substanzwahl, regelmäßigen Verlaufskontrollen, Lebensstil-Interventionen und im Bedarfsfall Metformin oder GLP-1-Agonisten lässt sich viel verändern.

Mein dringender Rat aus der Klinik: Wer ein Antipsychotikum oder Antidepressivum mit hohem Gewichtsrisiko verschrieben bekommt, sollte das Thema von Anfang an aktiv adressieren — bei Therapiebeginn, nicht erst bei den ersten 10 Kilogramm. Frag deinen Arzt, was zu erwarten ist, lass dir Ausgangswerte messen, halt das Gewicht im Blick. Das ist keine Eitelkeit, das ist Vorsorge.

Wenn du tiefer einsteigen willst — als Patient, Angehöriger oder selbst medizinisch tätig: In meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit findest du detaillierte Profile zu allen Wirkstoffen mit ihren spezifischen metabolischen Risiken und praktischen Tipps für die Behandlung. Und für Patientinnen und Patienten habe ich gemeinsam mit Nils Grewe und Kerstin Riemenschneider den Ratgeber Umgang mit Psychopharmaka geschrieben — eine kompakte, verständliche Übersicht zu allen wichtigen Medikamentenklassen einschließlich der Frage, was du bei Gewichtszunahme tun kannst.

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Welche Substanz wie stark aufs Gewicht schlägt und womit sich das abfangen lässt, bespreche ich für jede Wirkstoffgruppe im Videokurs Psychopharmaka.