Venlafaxin ist eines der am häufigsten verordneten Antidepressiva in Deutschland. Es gehört zur Gruppe der SSNRI (selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) und wird vor allem bei Depressionen und Angststörungen eingesetzt. Seit 1995 ist es in Deutschland unter dem Handelsnamen Trevilor zugelassen, seit 2008 auch als Generikum erhältlich. In diesem Artikel erkläre ich dir, wie Venlafaxin wirkt, wie es dosiert wird und welche Nebenwirkungen auftreten können.
Pharmakologie
Venlafaxin ist ein Vertreter der SSNRI-Klasse. Es hemmt selektiv die Wiederaufnahme von Serotonin. In höheren Dosierungen — klinisch etwa ab 225 mg/Tag — hemmt es zusätzlich die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin. Dieses dosisabhängige Wirkprofil ist klinisch bedeutsam: In niedrigen Dosen wirkt Venlafaxin ähnlich wie ein SSRI, in höheren Dosen kommt die noradrenerge Komponente hinzu, die zwar antriebssteigernd wirken kann, aber auch für die typischen Nebenwirkungen verantwortlich ist.
Klinischer Einsatz
Venlafaxin ist zugelassen für die Therapie depressiver Erkrankungen und ist in der Therapie der generalisierten Angststörung Mittel der 1. Wahl. Es wird darüber hinaus bei sozialen Phobien und Panikstörungen eingesetzt sowie zur Rückfallprophylaxe bei depressiven Erkrankungen.
Venlafaxin ist sehr wirkstark: Oft können Depressionen und Angststörungen, die mit einem SSRI nicht ausreichend behandelbar waren, mit Venlafaxin gut und erfolgreich therapiert werden. Auch bei Zwangsstörungen wird es mit gutem Erfolg eingesetzt, oft in einer eher höheren Dosierung. Hierfür ist es jedoch nicht zugelassen (Off-Label-Verordnung).
Dosierung
Leichte und mittlere Depressionen: 75–150 mg/Tag
Schwere Depressionen: 150–300 mg/Tag
Zwangsstörungen: 150–300 mg/Tag (off-label)
In einer Dosis von bis zu 150 mg/Tag ist Venlafaxin meist gut verträglich. Ab etwa 225 mg/Tag berichten viele Patienten über eine deutlich spürbare innere Unruhe und Getriebenheit, die sich anfühlt, als hätte man zu viel Kaffee getrunken. Bei 300 mg/Tag kann diese Unruhe unerträglich werden.
Nebenwirkungen
Aufgrund der Serotonin-Wiederaufnahmehemmung verursacht Venlafaxin ähnliche Nebenwirkungen wie Citalopram, also Übelkeit und andere gastrointestinale Beschwerden sowie manchmal eine gewisse Unruhe.
Aufgrund der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung verursacht es zusätzlich häufig eine ausgeprägtere innere Unruhe und Getriebenheit, die bei höheren Dosierungen vergleichbar ist mit dem Gefühl, zu viel Kaffee getrunken zu haben. Dies ist auch der Grund, warum man Venlafaxin immer morgens gibt. Abendliche Gaben können zu erheblichen Schlafstörungen führen.
Ist dieses Gefühl der Unruhe und Getriebenheit zu belastend, sollte zunächst die Dosis reduziert werden. Reicht dies nicht aus, kann entweder auf Duloxetin oder auf ein SSRI gewechselt werden.
Aufgrund der Dopamin-Wiederaufnahmehemmung im sehr hohen Dosisbereich kann Venlafaxin bei einzelnen Patienten psychotische Symptome begünstigen.
Mein persönliches Fazit
Venlafaxin erscheint mir etwas wirkstärker als Citalopram in der Therapie der generalisierten Angststörung und der gehemmten Depression. Es verursacht aber auch mehr Nebenwirkungen, insbesondere eine innere Unruhe und subjektive Getriebenheit, passend zum zusätzlichen noradrenergen Wirkprinzip. Ich verordne es daher oft als Mittel der 2. Wahl, wenn Citalopram nicht ausreichend wirksam ist, und versuche, die Dosis nicht höher als 150 mg/Tag zu wählen. Bei sehr schweren Erkrankungen gehe ich für wenige Wochen auf eine Dosis von 225 mg/Tag.
Hallo Jan.
Vielen Dank für das neue Video. Was mir dabei aufgefallen ist, ist die Tatsache, dass Du davon sprichst, dass Du in Deinem „Behandlungs-Eskalationsschema“ zunächst SSRI einsetzt und zwar Citalopram oder Escitalopram und ggfs. dann bei fehlender Response einen SNRI einsetzt.
Dazu habe ich 2 Anmerkungen oder auch Fragen:
1. Was ist der Hintergrund davon Citalopram zu geben, wenn es Escitalopram „genauso wirksam und im Zweifel nebenwirkungsärmer“ ist. So hast Du es ja auch völlig richtig in Deinem Post vom 18.02.2022 zum gleichen Thema geschrieben.
Ich verordne Escitalopram seit 2011 gar nicht mehr und habe den angehenden Fachärzten, die ich ausgebildet habe seitdem vermittelt ebenfalls kein Escitalopram zu verordnen. Der Hintergrund ist der, dass man Citalopram und Escitalopram ja nur noch mit Arzneimitteln kombinieren darf, die keine Verlängerung der QTc-Zeit verursachen können. Dazu zitiere ich aus dem Lundbecks Rote-Hand-Brief vom 05.12.2011: „Die gleichzeitige Anwendung von Escitalopram mit anderen Arzneimitteln, die bekannterweise das QT-Intervall verlängern, ist kontraindiziert.“ Das gleiche gilt für Citalopram (RHB vom 31.10.2011). Die Wahrscheinlichkeit, dass QTc-verlängernde Arzneistoffe bei einem Patienten eingesetzt werden ist jedoch nicht nur im Bereich der Psychiatrie allerdings sehr hoch. Das bedeutet, dass es sehr wahrscheinlich ist, dass genau so eine Komedikation erfolgen wird und man sich damit in einem Haftungsdilemma befindet, dem man nicht (!) durch regelmäßige QTc-Kontrollen abhelfen kann. Ich für meinen Teil nutze als SSRI daher initial Sertralin.
Wie siehst Du die bestehende Problematik?
Viele Grüße,
mh (Fachkollege)
Cytochrom P450 CYP2D6? CYP3A4? Bei Polypharmazie (mit Aripiprazol oder Cariprazin)? Dadurch ansteigende Plasmaspiegel und unerwartete (Neben-) Wirkungen bei den Antipsychotika? Bei dem Enantiomer „Escitalopram“ ggü. dem Racemat „Citalopram“ stärker ausgeprägt?
Was bedeuten eigentlich die „Empfehlungsgrade“ in den Leitlinien konkret? In der neuesten/aktuellen LL zu Schizophrenie und wahnhaften Störungen wird die Gabe / der Versuch von Antidepressiva (bei entsprechender Indikation) zusätzlich zu Antipsychotika/“Neuroleptika“ genannt.
Danke.
Wie behandelst du denn dann die Angststörungen? Sertralin ist ja ziemlich aufputschend und ich war damit ziemlich überdreht und es hat eine verstärkende wirkung für Psychose, die ich auch sehr stark gespürt habe. Also ich halte Sertralin für nicht ungefährlich und ich denke, der Pilot, der damals den Selbstmord mit der Germanwings Maschine gemacht hat geht aufs Konto von Sertralin.
Das kann schon sehr aggressiv und überdreht machen.
Wird das QT Risiko bei escitalopram nicht ziemlich übertrieben? Bei Citalopram ist es ja deutlich stärker ausgeprägt.
Generell finde ich die Wirksamkeit bei Ängsten von SSRI nur mäßig.
Hast du Erfahrungen zu Buspiron oder Trazodon als Augmentation zu SSRI? Oder wie gehst du bei Angststörungen vor?
Escitalopram ist meiner Erfahrung nach jedenfalls deutlich verträglicher und weniger pushend als Sertralin.
Venlafaxin macht häufig derart üble Absetz- bzw. Entzugserscheinungen, dass ich es selbst gar nicht mehr ansetze. Die Wirkung überzeugt mich auch nicht wirklich.
Patienten berichten vergleichsweise häufig über sexuelle Nebenwirkungen, es wird auch über eine nach dem Absetzen persistierende emotionale Taubheit berichtet.
Lieber nehme ich Bupropion mit niedrig dosiertem Sertralin. Das ist hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit besser.
Hallo, ich habe eine Frage bezüglich ihrer Anmerkung im Video re: des erhöhten Psychoserisikos ab 200mg/“wenn ein Patient dann von einer Depression in eine wahnhafte Depression wechselt……“ Warum ist Venlafaxin dann ein häufiges Mittel (zusammen mit AP) zur Behandlung von wahnhaften Depressionen?