Kennst Du den Kurs „Segen und Fluch der Antidepressiva“? Darin erkläre ich sehr ausführlich, was man sich vernünftigerweise bei welcher Erkrankung vom Einsatz eines Antidepressivums versprechen darf, mit welchen Nebenwirkungen und Problemen man aber auch rechnen muss, und wie man am besten für sich eine informierte Entscheidung treffen kann. Mit dem Gutscheincode BLACK-FRIDAY-ANTIDEPRESSIVA-KURS bekommst Du von heute bis Sonntag den Kurs zum halben Preis, also für nur noch 9,50 €.
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Psychopharmaka — Der PsychCast Kurs
Rechtsgrundlagen stationärer Behandlungen
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Kennst Du den Notfallguru? Zur Geschichte: Am Anfang war das Projekt Nerdfallmedizin. Philipp Gotthardt und Martin Fandler veröffentlichen auf YouTube Videos, in denen der aktuelle Stand des Wissens in der Notfall- und Intensivmedizin durch Erklärungen, Interviews und Gespräche auf die konkrete Situation im Notfall, im Rettungsdienst oder in der Notaufnahme heruntergebrachten wird. Und zwar so nachvollziehbar erklärt, dass selbst ich als Psychiater den meisten Dingen ein weites Stück weit folgen kann. Und sympathisch und didaktisch gut aufbereitet und wissenschaftlich fundiert. Der Kanal ging entsprechend durch die Decke, besonders bei Leuten aus dem Blaulichtmilieu, und zwar bei allen Berufsgruppen und auch bei verwandten Fachgebieten. Wir in der Psychiatrie haben ja auch regelmäßig mit Notfällen zu tun …
Und dann gab es die Idee, das Wissen in einer Art Taschenbuch zu sammeln, so dass man im Einsatz immer schnell nachschlagen kann, was wirklich wichtig ist und wie man es nun wirklich tut. Und so entstand das Projekt Notfallguru. Von einer Stiftung gefördert und weiterhin Teil der deutschen FOAMed Bewegung.
Das Kapitel zu psychiatrischen Notfällen ist hier zu finden. Und nun hat Martin Fandler mich gebeten, das doch mal etwas zu überarbeiten. Das habe ich gerne getan und die hier folgende Überarbeitung erstellt. Aber damit hört es nicht die auf. Nun bitte ich euch um euer Feedback! Was könnte besser beschrieben werden? Was fehlt vielleicht? Welche Verbesserungsvorschläge hast DU? Lies am besten mal ein zwei andere Kapitel im Notfallguru, um einen Eindruck vom Stil dort zu bekommen und schreib ausformulierte Vorschläge hier in die Kommentare. Ich werde das dann sichten, ggf. einarbeiten und dann einen weiter entwickelten Vorschlag bei der Redaktion des Notfallgurus einreichen.
Psychisch Erkrankte haben häufig mangelhafte medizinische Anbindung, daher auch nach nicht offensichtlichen, behandlungspflichtigen Verletzungen/ Erkrankungen fragen/suchen
Fokus Präklinik
Agitation / akute Eigen- oder Fremdgefährdung
Vorgehen bei akuter Gefahr:
Selbstschutz!
Talk down: Abstand halten, ruhig bleiben, Kontakt aufbauen, Regeln und Grenzen setzen, aber (einfache) Entscheidungsmöglichkeiten anbieten
Wenn erforderlich: Frühzeitig Polizei hinzuziehen, zahlenmäßige Überlegenheit herstellen, nicht zu nahe kommen, Fluchtweg freihalten
Pat. von gefährlichen Gegenständen (Messer, Spritze, etc.) fernhalten
M: Metabolisch (z. B. Elektrolytentgleisung, Hypo-/Hyperglykämie)
E: Endokrinologisch (z. B. Hyperthyreose)
Fixierung: Praktisches Vorgehen
Fixierung ist Teamaufgabe!
Vor der Fixierung im Team (auch mit beteiligter Polizei) die jeweiligen Aufgaben zuweisen.
Jede Person nimmt die ihr zugewiesene Extremität und hält diese fest: Vier Extremitäten – 4 Personen.
Die fünfte Person ist für die Fixiergurte zuständig und führt die Fixierung durch.
Wenn eine sechste Person verfügbar ist, kann diese den Kopf festhalten.
Erst wenn der Patient fixiert ist, sollte bei Bedarf die Notfallsedierung folgen. Diese kann beim fixierten Patienten sicher mit Midazolam nasal erfolgen. Das macht dann der für den Kopf zuständige Helfer.
Danach können alle Helfer den Patienten loslassen und zurücktreten.
Der fixierte Patient muss engmaschig überwacht werden (Monitoring).
Nach Fixierung umgehend und je nach Landesgesetzen richterliche Zustimmung einholen.
Sedierung im Notfall: Praktisches Vorgehen
Voraussetzungen
Freiwillige Einnahme ist immer vorzuziehen.
Vor Notfallsedierung muss physische Fixierung sichergestellt werden.
Vor Einsatz von Sedativa immer auf potenzielle Atem- und Kreislaufinsuffizienz vorbereitet sein.
Auch die zwangsweise Sedierung ist eine Zwangsmedikation, gute Dokumentation ist wichtig!
Medikamente („Kochrezepte“ – immer individuell anpassen!)
Leichte bis moderate Agitation, erhaltene Kooperation
Lorazepam expedit 1–2,5 mg po. Wirkeintritt auch der Expedit-Form erst nach 30–45 Minuten.
Lorazepam i.v.. Wirkeintritt nach 2–5 Minuten
Schwere Agitation, keine Kooperation
Midazolam 5–10 mg intranasal. Übliches Vorgehen bei Erwachsenen: 5 ml pro Nasenloch, bei der Gabe das jeweils andere Nasenloch zuhalten. Wirkeintritt nach 1–2 Minuten. Bei fortbestehender Agitation nach 5 Minuten weitere 5–10 mg Midazolam nasal nachgeben.
Alternativ, wenn iv.-Zugang verfügbar: Midazolam 3-5 mg Boli iv. oder Propofol 20-30 mg Boli iv. Dosis nach Vigilanz anpassen, vollständiges Monitoring, im Verlauf ggf. Perfusor
Alternative: Haloperidol 5–10 mg i.v. oder i.m.
Kritische Notfallsituation, kein iv. Zugang verfügbar, sofortige Sedierung notwendig:
Verdacht sollte bei Vorliegen offen und wertungsfrei angesprochen werden.
Jede Suizidäußerung und jeder Suizidversuch muss ernst genommen werden!
Suizidalität kann anhand von Risikofaktoren und protektiven Faktoren abgeschätzt werden. Für eine abschließende und rechtssichere Einschätzung ist jedoch eine psychiatrische Vorstellung notwendig.
Phasenmodell der Suizidalität:
Phase 1: „Lebensüberdrussgedanken“ bzw. passive Todeswünsche
Phase 2: Konkrete, aktive Suizidgedanken ohne bisherige Planungen
Wichtig ist das Erkennen einer Suizidalität und das offene Ansprechen!
Bei Hinweisen auf eine akute Suizidalität (stattgehabter Suizidversuch / ernsthafte Äußerung) muss von einer Eigengefährdung ausgegangen werden und eine psychiatrische Vorstellung erfolgen.
Beim Ablehnen einer psychiatrischen Vorstellung muss diese nach Rücksprache mit dem/der diensthabenden Psychiater:in ggf. auch unter Zwang entsprechend der jeweiligen Landesgesetze erfolgen (siehe Unterbringung / PsychKG unten).
Akute Psychose
Akute Psychose = Es liegen psychotische Symptome wie Halluzinationen, Wahn oder wahnhaft getriebenes bizarres Verhalten vor.
Die Unterscheidung zwischen „organischer“ und „nicht-organischer“ Psychose ist wichtig für die weitere Behandlung. Bei organisch bedingten Psychosen muss auch und zuerst die Ursache kausal therapiert werden; zusätzlich wird ein Antipsychotikum gegeben. Bei eigenständigen psychiatrisch bedingten Psychosen wird direkt psychiatrisch weiterbehandelt.
Checkliste Psychose
Agitation/akute Eigen- oder Fremdgefährdung: Selbstschutz!
Anamnese
Überblick über die Situation und das Erleben des Patienten bekommen („Was geht denn hier gerade vor?“)
Konkretes Erfragen von Halluzinationen („Hören Sie Stimmen, die zu Ihnen sprechen?“ „Sehen Sie ungewöhnliche Dinge?“
Erfragen von Wahn („Geht etwas gegen sie vor? Ist da etwas gefährliches im Gange gegen Sie?“
Erfragen von Suizidalität („Haben Sie Gedanken, sich etwas anzutun?“)
Untersuchung
Suche nach Hinweisen auf körperliche Erkrankung, die das psychotische Krankheitsbild erklären könnte
Katatonie: „Massive „Verkrampfung des Körpers“, Gefahr des plötzlichen (fremdaggressiven) Raptus. Ist eine Unterform der Schizophrenie.
Stupor: „Hören & sehen alles, können nichts machen“, (oft angespannt = erhöhte Herzfrequenz/Blutdruck). Ist ein Zustand, der bei schizophrenen Patienten auftreten kann.
Ggf. stationäre Aufnahme in zuständiger psychiatrischer Klinik
Ggf. Anbindung über psychosozialen Krisendienst (s. Notfallnummern)
Hyperventilation
Wichtig: Unterscheidung von Tachypnoe als Begleitsymptom einer potentiell kritischen Erkrankung (z.B. Schock, Sepsis, Lungenembolie) von Hyperventilation / Hyperventilationssyndrom als primäre Problematik. Leitsymptom meist Dyspnoe – mehr Details siehe Dyspnoe – Hyperventilation
Akute Belastungsreaktion
Eine vorübergehende psychische Reaktion auf schwere körperliche oder emotionale Belastungen kann zu einer akuten Belastungsreaktion führen.
Da in der Notaufnahme Patient:innen und Angehörige häufiger mit schwerwiegenden Ereignissen konfrontiert werden, sollte ein grundsätzliches Verständnis und Konzept für Behandlungsmöglichkeiten und -angebote bestehen.
Symptome:
Akut
Dissoziative Symptome:
Gefühl der „Betäubung“, Amnesie bzgl. des traumatischen Ereignisses, dissoziativer Stupor
z.B. Psychosomatik, Psychiatrie, Kriseninterventionsteam
Betroffene auf Informationsmaterial/-möglichkeiten bzgl. traumatypischer Symptome, Verläufe und Therapien hinweisen
Medikation:
Medikation zur Beruhigung möglichst vermeiden!
Nur in Ausnahmefällen Benzodiazepine verabreichen (vermindern Traumaverarbeitung und begünstigen eher posttraumatische Belastungsstörung)
Alkoholintoxikation
Wann muss ich einen alkoholintoxizierten Patienten aufnehmen? Wann muss ich ihn auch gegen seinen Willen aufnehmen? Muss ich ihn auf eine Intensivstation aufnehmen oder in eine psychiatrische Klinik einweisen? Alle drei Fragen lassen sich nicht nach einem festen Schema beantworten, es kommt jeweils auf die Situation an. Folgende Gedanken sollten aber in die Überlegung einfließen:
Besteht eine wirkliche Gefährdung, nicht nur eine theoretisch mögliche? „Dieser Patient ist zu betrunken, um die kalte Nacht draußen zu überleben, und er schafft es auch nicht in eine Notunterkunft“ ist eine konkrete Gefahr. „Er könnte ja auf die Straße wanken und überfahren werden“ ist hingegen eine ziemlich theoretische Gefahr. Mache ich mir wirklich Sorgen um ihn? Oder will ich nur „auf Nummer sicher gehen?“
Wenn der Patient keine Entgiftung im Krankenhaus wünscht, dann gibt es keinen Grund, diese zu erzwingen, auch wenn sie natürlich grundsätzlich wünschenswert wäre. Eine Zwangseinweisung mit dem einzigen Ziel, die Alkoholabhängigkeit durch eine Entgiftung zu beenden, ist keine durchführbare Option. Der Patient würde wahrscheinlich am nächsten Morgen im nüchternen Zustand doch seine Entlassung erwirken.
Auf eine Intensivstation muss nur derjenige aufgenommen werden, der auch wirklich vital gefährdet ist. Dafür reicht eine unkomplizierte Alkoholintoxikation nicht. Gründe für eine Intensivstation können aber sein:
Unklare Mischintoxikation
Schwere körperliche Begleiterkrankung, die Komplikationen des Entzuges sehr wahrscheinlich machen
Extrem hohe Promillezahlen, etwa ab 5 Promille
Reduzierte Schutzreflexe (das ist aber bei reinen Alkoholintoxikationen erst sehr spät und selten der Fall)
Delir
Das Delir ist gekennzeichnet durch eine fluktuierende Orientierungsstörung, Verlangsamung, in einigen Fällen optische Halluzinationen sowie vegetative Dysregulationen. Unbehandelt kann es tödlich sein. Delirien können in folgende Untergruppen unterteilt werden:
Alkoholentzugsdelir
Das Alkoholentzugsdelir entsteht oft 4-5 Tage nach dem letzten Konsum und ist meistens ein hypoaktives Delir mit Halluzinationen. Manchmal aber auch ein hyperaktives Delir mit oder ohne Halluzinationen…
Checkliste Alkohol-Entzugsdelir
Beim Hyperaktiven Delir: Gabe von Benzodiazepin zur Sedierung
z.B. Lorazepam 2,5mg /8h po. + 1mg po. bei Bedarf
falls po. anfangs nicht möglich, initial iv.-Gabe z.B. Lorazepam 1-2mg iv. oder Midazolam 2-4mg iv.
Anpassung Dosis nach Bedarf
Bei Delirien mit Halluzinationen: Gabe von Antipsychotika
z.B. Risperidon 1-0-1 mg oral
oder Haloperidol 2-0-2 mg oral
Vitamin B1 (Thiamin) 100mg iv./24h oder 100mg po./8h
Ausgleich von Elektrolyten (z.B. Magnesium 100mg po./8h)
Unterschiedliche Bezeichnungen / unscharfe Abgrenzung zu anderen Delirformen (u.a. hyperaktives Delir, agitiertes Delir).
Vital bedrohliche Kombination aus Agitation, massiv gesteigertem Stoffwechselumsatz und körperlicher Anstrengung bei einer physischen Fixierung (häufig in Zusammenhang mit Drogenkonsum).
Hypothese: Eine bestehende metabolische Azidose mit initial (teilkompensierter) Hyperventilation kann z.B. durch Sedierung mit atemdepressiven Medikamenten / Fixierung (insb. Bauchlage) rasch dekompensieren mit Gefahr eines Kreislaufstillstands, dieser wird in der Situation zudem potenziell spät erkannt.
Hilfreich kann ev. nach belastenden Situationen / Einsätzen auch ein „Hot Debrief“ (direkt nach der Situation) sein; auch zur Identifikation von strukturellen Problemen / Verbesserungsmöglichkeiten
STOP Hot Debrief nach belastenden Situationen
S: Summarize the case (Fall zusammenfassen)
T: Things that went well (Was lief gut)
O: Opportunities to improve (Möglichkeiten zur Verbesserung)
P: Point to action, key learnings (Wer kümmert sich um welche Verbesserung / Veränderung, was sind die zentralen Lernpunkte)
Unterbringung
Bei akuter Fremd- oder Eigengefährdung kann eine Unterbringung in eine psychiatrische Abteilung notwendig werden.
PsychKG (Deutschland)
Die Regelungen in Deutschland sind bundeslandspezifisch in den jeweiligen „PsychKG-Gesetzen“ (Psychisch-Kranken-Gesetze) und oft im Detail sehr unterschiedlich. Die DGPPN bietet auf ihrer Website eine →Übersicht zum PsychKG nach Bundesland.
Ich versuche mich gerade darin, Videos TikTok first zu erstellen, was bislang Spaß macht. Begonnen habe ich mit einer Serie, die „Das Psychiatrie ABC in 90 Sekunden“ heißt, inzwischen aber auch schon kurz vor die drei Minuten geht, die Instagram noch als Reel akzeptiert. Du findest die Videos auf den jeweiligen PsychCast Accounts von TikTok, Instagram und YouTube.
Das aktuelle Video „F wie False Memories“ auf TikTok ist hier:
Opipramol (Handelsname Insidon) gehört zu den erstaunlich häufig verordneten Psychopharmaka in Deutschland — es belegt auf der Rangliste der am häufigsten verordneten Psychopharmaka einen der vorderen Plätze. Es ist ein im stationären Bereich eher selten verordnetes Medikament, das sich aber bei niedergelassenen Hausärzten, Internisten und auch bei niedergelassenen Psychiatern großer Beliebtheit erfreut.
Pharmakologie
Opipramol hemmt weder die Wiederaufnahme von Serotonin noch die Wiederaufnahme von Noradrenalin — es wirkt also ganz anders als die meisten anderen Antidepressiva. Mutmaßlich aufgrund der Hemmung von Sigma-1-Rezeptoren entwickelt es eine milde antidepressive und angstlösende Wirkung. Aufgrund der Blockade der Histaminrezeptoren wirkt es sedierend.
Klinischer Einsatz
Opipramol wird für ein breites Indikationsgebiet angewendet, das von Depressionen über Angststörungen, Anspannungszustände, Schlafstörungen bis hin zu Zwangsstörungen reicht. Vielen Patienten hilft es auch sehr gut und erweist sich gleichzeitig als gut verträglich. Dann ist es ein gutes Medikament für diese Patienten.
Ich persönlich verschreibe es praktisch nur dann, wenn es eine erfolgreiche Vorbehandlung mit Opipramol gibt. Ansonsten bevorzuge ich die Kombination aus einem modernen Antidepressivum und einem niederpotenten Neuroleptikum: Das Antidepressivum wirkt dann stimmungsaufhellend und lindert Ängste, das niedrig dosierte niederpotente Neuroleptikum wirkt sedierend und ebenfalls angstlindernd (Neuroleptanxiolyse). Dabei kann ich die einzelnen Wirkkomponenten unabhängig voneinander dosieren.
Dosierung
Tagesdosierung: 50–300 mg, aufgrund der Sedierung abends gegeben
Zu Beginn der Behandlung treten manchmal Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit und in manchen Fällen Potenzstörungen auf. Bei sehr hohen Dosierungen können eventuell die Nebenwirkungen von Neuroleptika eintreten, z. B. EPMS.
Zumeist treten diese Nebenwirkungen aber nur in der Anfangszeit (erste Tage bis Wochen) der Einnahme auf und sind nur schwach ausgeprägt.
Mein persönliches Fazit
Opipramol hilft vielen Patienten insbesondere bei eher unspezifischen Beschwerden und ist gut verträglich. Pharmakologisch ist es überwiegend ein Sedativum. Aber wie heißt es ganz zurecht: „Wer heilt, hat Recht …“.
Wir feiern gemeinsam die 30.000 treuen PsychCast-Abonnenten mit einer YouTube Live Sendung am Mittwoch, den 15.05.24 um 20:00. Alex und Jan sprechen über Red Flags in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie! Sei live dabei und beteilige Dich mit Fragen, Anregungen und eigenen Beiträgen! Hier ist der Link zum Live-Stream!
Neue PsychCast Podcast-Folge: PC145 Streameskummer: Alex im Gespräch mit Hans-Christian Biller
Im neuen PsychCast Nr. 145 “Streameskummer”spricht Alex mit Christian über sein Buch „Kleine Gefühle“, das sich mit typischen Alltags-Situationen-Gefühls-Gemischen beschäftigt – und in dem sich die meisten bestimmt wiederfinden. Das Buch ist ein Plädoyer für ein wohlwollendes Hineinhorchen in die eigene Gefühlswelt: …Dingseligkeit, Meinsamkeit, Schleppression, Schmass, Philosofa, Urlaubssehnsucht und Streameskummer und viele andere Kleine Gefühle haben viele von Euch bestimmt schonmal erlebt. Das Buch findet ihr hier.
Es gibt einen neuen Videokurs: Der Psychopharmaka-Videokurs. In über 7,5 Stunden Videocontent erkläre ich Dir die Psychopharmakologie, vom Praktiker, für den Praktiker. Mehr als 3 der 7,5 Stunden sind exklusiver Content im Kurs, 4,5 Stunden des Contents gibt es in anderer, längerer oder anders zusammen gestellter Form schon hier auf YouTube. Aber zusammen geleitet Dich der Kurs durch das gesamte Gebiet der Psychopharmakologie. Schau doch mal rein:
Normalerweise kündige ich PsychCast Episoden nicht mehr hier im Blog an, sondern nur noch im PsychCast Newsletter. Wenn Du da noch nicht angemeldet bist, hier kannst Du Dich gerne kostenlos eintragen!
Videokurse
Du möchtest Die Ostertage nutzen, um Dich fortzubilden? Schau mal bei den PsychCast Videokursen vorbei:
Clozapin gilt als das wirksamste Antipsychotikum, das wir haben. Es wird seit 1972 eingesetzt und kann Patienten helfen, bei denen alle anderen Neuroleptika versagt haben. Gleichzeitig hat es relevante Nebenwirkungen, die engmaschige Kontrollen erfordern. In meinem ausführlichen Video erkläre ich alles, was du über Clozapin wissen musst:
Alles, was Du über das Neuroleptikum Clozapin wissen möchtest!
Was ist Clozapin?
Clozapin ist der erste Vertreter der atypischen Neuroleptika und seit 1972 auf dem Markt. Es ist in Deutschland als Generikum erhältlich, z.B. als Leponex®, Clozapin-neuraxpharm®, Clozapin-ratiopharm®, Clozapin 1A Pharma® und Clozapin HEXAL®. Es galt lange Zeit als Goldstandard der antipsychotischen Wirksamkeit — kein anderes Medikament wirkt so zuverlässig gegen die Plussymptome der Psychose. Es treten praktisch nie extrapyramidalmotorische Störungen (EPMS) auf.
Wirkung und Pharmakologie
Clozapin interagiert mit einer Vielzahl von Transmittersystemen: Es beeinflusst das dopaminerge, adrenerge, cholinerge, serotonerge und histaminerge System. Es ist ein potenter Antagonist an α1-Adrenozeptoren, muskarinischen Acetylcholinrezeptoren M1, Serotoninrezeptoren (insbesondere 5-HT2A und 5-HT2C) sowie Histaminrezeptoren H1.
Besonders interessant ist die Wechselwirkung mit Dopaminrezeptoren: Clozapin blockiert vorrangig den D4-Rezeptor und hat eine deutlich geringere Affinität zu D1-, D3– und D5-Rezeptoren. Die Blockade der D2-Rezeptoren, die bei den „typischen“ Neuroleptika für den Großteil der antipsychotischen Wirkung verantwortlich ist, ist bei Clozapin nur gering ausgeprägt. Genau das erklärt, warum unter Clozapin praktisch keine EPMS auftreten.
Klinischer Einsatz
Clozapin ist möglicherweise das wirksamste Neuroleptikum überhaupt. Es wird eingesetzt bei:
Therapieresistenter Schizophrenie — wenn andere Antipsychotika nicht ausreichend gewirkt haben
Chronischer Positivsymptomatik — bei schweren, anhaltenden Wahnsymptomen und Halluzinationen
Parkinson-Patienten mit behandlungsbedürftigen psychotischen Symptomen — wegen der fehlenden EPMS
Chorea Huntington mit psychotischer Symptomatik
Wegen seiner ausgeprägten Nebenwirkungen ist Clozapin jedoch nicht das Medikament der 1. Wahl. Es wird als „Reserve-Antipsychotikum“ eingesetzt, wenn besser verträgliche Neuroleptika nicht ausreichend wirksam sind.
Dosierung von Clozapin
Die Aufdosierung erfolgt langsam und vorsichtig:
Tag 1: 12,5 mg abends
Dann alle 2 Tage um 25 mg steigern bis 50 mg
Anschließend täglich um 25 mg steigern, bis eine ausreichende Wirkung eintritt
Therapie der Psychose: 200–450 mg/Tag
Maximaldosis: 900 mg/Tag
Die Orientierung erfolgt am angestrebten Blutspiegel, der etwa zwischen 350 und 600 ng/ml liegen sollte.
Nebenwirkungen
Clozapin hat eine Reihe relevanter Nebenwirkungen, die eine sorgfältige Überwachung erfordern:
Gewichtszunahme — 4–31 % der Patienten nehmen erheblich zu (5–30 kg), was die Compliance erschwert
Müdigkeit und Sedierung — besonders in der Aufdosierungsphase; daher abendliche Gabe bevorzugt
Hypersalivation — verstärkter Speichelfluss, besonders im Schlaf
Obstipation — kann in ernsten Fällen zu einer pathologischen Darmerweiterung führen
Kardiotoxizität und erhöhte Gefahr für epileptische Krampfanfälle
Agranulozytose — das größte Risiko
Die gefährlichste Nebenwirkung ist die Agranulozytose: eine Verminderung der weißen Blutkörperchen, die während der gesamten Einnahmezeit auftreten kann. Wird sie nicht rechtzeitig erkannt, besteht Lebensgefahr. Daher muss das Blutbild engmaschig überwacht werden — insbesondere die absolute Neutrophilenzahl.
Kontrollintervalle
Die Blutbildkontrollen folgen einem festen Schema:
Erste 18 Wochen: wöchentliche Blutbildkontrolle + Gewicht, CRP, Trop T
Danach im ersten Jahr: monatlich + HbA1c, Triglyceride, Cholesterin
Im zweiten Jahr: vierteljährlich
Ab dem dritten Jahr: jährlich
Beim Auftreten von Symptomen einer Agranulozytose — wie Fieber, Halsschmerzen oder Entzündungen des Rachens — ist eine sofortige Laborkontrolle erforderlich, unabhängig vom regulären Kontrollintervall.
Wechselwirkungen
Clozapin wird über das Enzym CYP 1A2 in der Leber metabolisiert. Das hat wichtige Konsequenzen:
Spiegel-Erhöhung durch CYP-1A2-Inhibitoren wie z.B. Koffein, Fluvoxamin und Ritonavir
Spiegel-Erniedrigung durch CYP-1A2-Induktoren wie z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin und — besonders relevant — Rauchen
Rauchende Patienten, die plötzlich aufhören zu rauchen (z.B. bei einer stationären Aufnahme), können einen gefährlichen Anstieg des Clozapin-Spiegels erleben. Umgekehrt kann der Beginn des Rauchens den Spiegel drastisch senken.
Mein persönliches Fazit
Ich verwende Clozapin als „Reserve-Antipsychotikum“. Es hilft oft auch bei chronisch produktiven Krankheitsbildern, bei denen alle anderen zuvor eingesetzten Antipsychotika keine durchgreifende Linderung verschafft haben. Allerdings hat es mit der oft ausgeprägten Gewichtszunahme, der Sedierung und der Gefahr der Agranulozytose gravierende Nebenwirkungen. Das Verhältnis aus Nutzen und Nebenwirkungen bespreche ich daher sehr ausführlich mit dem Patienten.
Es ist soweit! Nach gründlicher Aktualisierung, Überarbeitung und Erweiterung ist mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit in der sechsten Auflage erschienen! Frisch, aktuell und weiterhin im gut verständlichen PsychCast Stil geschrieben, gibt Dir das Buch eine gründliche Einführung in die Psychopharmakologie, erklärt genau, was im Umgang mit jedem beschriebenen Medikament wirklich wichtig ist. Das Buch richtet sich an Ärzte:innen aller Fachgebiete, an Betroffene, Angehörige und andere Interessierte. Von Grund auf überarbeitet habe ich die Kapitel zu:
Escitalopram
Risperidon
Depotneuroleptika
Akathisie
Lithium
Schlafmittel
Als ganz neue Kapitel habe ich aufgenommen: – Johanniskrautextrakt – Desvenlafaxin – Bupropion – Acamprosat Du kannst die neue Auflage unter diesen Links vorbestellen:
Die Suchtmedizin hat so ein wenig das Image von Berlin: Arm, aber sexy. Arm sind Substitutionsmediziner eigentlich nicht, aber ihre Arbeit ist jedenfalls sinnvoll und nützlich.
Nun gibt es einen Zusammenschluss einiger junger Suchtmediziner, die mal wieder frischen Schwung in die Sache bringen wollen, und die haben sich zur Initiative „Junge Suchtmedizin“ zusammen geschlossen.
Obwohl die Verschreibung von Buprenorphin und Co. einen der wichtigsten Bestandteile in der Behandlung von Opioidabhängigen darstellt, wissen die wenigsten nach dem Studium, wie genau die Behandlung abläuft. Dr. Norbert Lyonn (Berlin) gibt uns einen Überblick und berichtet aus seiner jahrzehntelangen Erfahrung in der Substitutionstherapie. Im Anschluss wird eine Betroffene aus ihrer Perspektive berichten: Was steht hinter ihrem Substanzgebrauch? Wie hat sie die Substitutionsbehandlung erlebt, was sind aus ihrer Sicht Vor- und Nachteile? Die Veranstaltung findet online statt (Zoom) und ist kostenlos.
Auf der Webseite der DGPPN gibt es eine ganz kurze Version mit Schwerpunkt auf der DGPPN Akademie.
Und natürlich hat jede einzelne Klinik und Institution einen eigenen Fortbildungskalender.
Aber eine gute Übersicht wie den Nerdfallmedizin-Kalender, der sich um das Thema Notfallmedizin dreht, für das Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie habe ich nicht gefunden. Mir würde erst mal ja NRW in Präsenz und Online reichen. Gibt es da was? Oder gibt es 1-5 Leutchen, die Lust hätten, das ehrenamtlich mal zu starten? Kontakte zu den Kliniken in NRW könnte ich wohl vermitteln…
Dieser Blog hier (www.psychiatrietogo.de), der Audiopodcast (www.psychcast.de), der YouTube Kanal (www.youtube.com/c/psychcast) und die Videokurse (https://elopage.com/s/psychcast) gehören ja irgendwie zusammen, wir nennen das alles im engeren oder weiteren Sinne den PsychCast. Manche Leser/Hörer/Zuschauer:innen sind mehr auf der einen Seite unterwegs, andere auf der anderen Seite, viele auch auf allen Seiten.
Wir haben nun entschieden, einen Newsletter anzubieten, der alle Bereiche verbindet und der euch in unregelmäßigen Abständen informiert, was hier bei den PsychCastern so läuft. Insbesondere wollen wir informieren über:
Live Shows
Neue Podcast-Folgen
Neue YouTube-Videos
Neue Videokurse
Neue Bücher…
Auch die Shownotes zu den PsychCast News wären gut über einen Newsletter zu verteilen. Und auch Umfragen zu euren Ideen und eurem Feedback sind so möglich. Mal gucken. Wir versprechen jedenfalls, keine Überflutung eures Email-Posteingangs zu planen.
Der Newsletter-Service ist MailChimp, die Verarbeitung ist DSGVO konform und in jeder Email gibt es einen link, um sich einfach abzumelden.
Dir fehlt noch ein Weihnachtsgeschenk? Da habe ich eine Idee für Dich!
Die sechste Auflage meines Buches Psychopharmakotheraoie griffbereit erscheint am 10.01.2024, und Du kannst sie jetzt schon vorbestellen. OK, unter dem Weihnachtsbaum landet sie dann nicht, aber im neuen Jahr bist Du mit der frischesten und aktuellsten Fassung auf dem neuesten Stand!
Ich habe alle Kapitel auf Aktualität geprüft und einige Updates eingebracht.
Von Grund auf überarbeitet habe ich die Kapitel zu:
Escitalopram
Risperidon
Depotneuroleptika
Akathisie
Lithium
Schlafmittel
Und schließlich habe ich als neue Kapitel aufgenommen:
Welches Medikament würde ich selbst nehmen, wenn ich selbst eine psychiatrische Erkrankung hätte? Das ist auch deshalb eine interessante Frage, weil viele Psychiater:innen sich selbst mit niedrigeren Dosierungen oder selteneren Wechseln behandeln würden, als ihre Patient:innen. Ich erzähle in diesem Video mal, wie ich mich selber behandeln würde, wenn ich eine psychiatrische Erkrankung bekäme…
Cariprazin ist ein neueres atypisches Antipsychotikum mit einem besonders interessanten Rezeptorbindungsprofil. Es wurde 2015 in den USA und 2018 in Deutschland zugelassen und unterscheidet sich von anderen Antipsychotika vor allem durch seine starke Wirkung am Dopamin-D3-Rezeptor. Was das für die Behandlung bedeutet — insbesondere bei Negativsymptomen der Schizophrenie — erkläre ich ausführlich in meinem Video:
Cariprazin ist in Deutschland unter dem Handelsnamen Reagila® erhältlich (in den USA als Vraylar®). Es gehört zur Gruppe der atypischen Antipsychotika und ist zugelassen zur Behandlung der Schizophrenie bei Erwachsenen. Pharmakologisch ähnelt es dem Aripiprazol: Beide wirken als partielle Agonisten an Dopaminrezeptoren. Der entscheidende Unterschied liegt im Rezeptorbindungsprofil — Cariprazin hat eine deutlich stärkere Affinität zum Dopamin-D3-Rezeptor als zum D2-Rezeptor.
Wirkung und Wirkungsmechanismus
Cariprazin ist ein partieller Agonist an den D2-, D3– und 5-HT1A-Rezeptoren. Was bedeutet das in der Praxis?
D3-Rezeptor — Die starke Blockade am D3-Rezeptor ist das Alleinstellungsmerkmal von Cariprazin. Hierüber erhofft man sich eine bessere Wirksamkeit auf die Negativsymptomatik der Schizophrenie: Antriebslosigkeit, Anhedonie, sozialer Rückzug und kognitive Einschränkungen. Eine Lancet-Studie aus 2017 hat tatsächlich einen Zusatznutzen gegenüber Risperidon bei Negativsymptomen gezeigt.
D2-Rezeptor — Über die partialagonistische Wirkung am D2-Rezeptor entfaltet Cariprazin seine sichere antipsychotische Wirkung gegen Positivsymptome wie Wahn und Halluzinationen.
5-HT1A-Rezeptor — Dieser Rezeptor vermittelt eine angstlösende und antidepressive Wirkkomponente.
Eine Besonderheit von Cariprazin ist seine sehr lange Halbwertszeit von etwa einer Woche. Der „steady state“ — also ein stabiler Wirkspiegel im Blut — wird erst nach circa 3 Wochen erreicht. Das bedeutet, dass Dosisanpassungen langsam erfolgen müssen und sich Wirkungen wie Nebenwirkungen erst nach einigen Wochen voll zeigen.
Klinischer Einsatz
Cariprazin ist in Deutschland zugelassen zur Behandlung der Schizophrenie bei Erwachsenen. Es ist besonders interessant für Patienten mit vorherrschender Negativsymptomatik — also wenn Antriebslosigkeit, emotionale Verflachung und sozialer Rückzug im Vordergrund stehen. Die bisherigen Studien zeigen hier einen Zusatznutzen gegenüber bisherigen Vergleichssubstanzen wie z.B. Risperidon® (Risperdal®).
Dosierung von Cariprazin
Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 1,5 mg einmal täglich. Anschließend kann die Dosis, sofern erforderlich, alle 7 Tage in 1,5-mg-Schritten bis zur Maximaldosis von 6 mg/Tag gesteigert werden. Im stationären Setting kann bereits am 3. Tag auf 3 mg/Tag gesteigert werden. Die lange Halbwertszeit macht es besonders wichtig, sich mit der Dosissteigerung Zeit zu lassen und die Verträglichkeit sorgfältig zu beobachten.
Nebenwirkungen
Cariprazin ist insgesamt gut verträglich. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind:
Extrapyramidalmotorische Störungen (EPMS) — dosisabhängig möglich, wie bei den meisten Antipsychotika
Hypertonie — ein Blutdruckanstieg kann vorkommen
Akathisie — die innere Unruhe scheint unter Cariprazin seltener aufzutreten als unter Aripiprazol
Erfreulich ist, dass bislang unter Cariprazin keine wesentliche QTc-Zeit-Verlängerung aufgefallen ist. Auch Gewichtszunahme und metabolische Nebenwirkungen scheinen gering zu sein.
Mein persönliches Fazit
Das Rezeptorbindungsprofil von Cariprazin ist sehr interessant. Die Hauptwirkung dürfte in der starken Blockade am D3-Rezeptor liegen, weniger am D2-Rezeptor. Die partialagonistischen Wirkkomponenten könnten tatsächlich geeignet sein, Nebenwirkungen zu reduzieren. Sollte Cariprazin — wie in den bisherigen Zulassungsstudien gezeigt — eine bessere Wirkung auf die Negativsymptomatik der Schizophrenie haben, dann wäre es für diese Indikation das Medikament der 1. Wahl. Bezüglich der übrigen Aspekte der Therapie der Schizophrenie ist es ein gut verträgliches und wirksames Antipsychotikum mit recht langer Halbwertszeit.
Buspiron ist ein Medikament gegen Angst, das sich grundlegend von Benzodiazepinen unterscheidet: Es macht nicht abhängig, wirkt nicht sedierend und hat kein Missbrauchspotenzial. Dafür setzt die Wirkung erst nach einigen Wochen ein. Warum Buspiron trotzdem eine wichtige Rolle in der Behandlung von Angststörungen spielt, erkläre ich in meinem Video:
Buspiron: Wirksam gegen chronische Ängste, ohne Abhängigkeit
Was ist Buspiron?
Buspiron ist seit 1986 in Deutschland zugelassen und gehört zur Gruppe der Azaspiron-Anxiolytika. Es wird auch als „Serotonin-Stabilisierer“ bezeichnet. Im Gegensatz zu den Benzodiazepinen ist Buspiron weder chemisch noch pharmakologisch mit Benzodiazepinen, Barbituraten oder anderen sedierenden Substanzen verwandt. Es ist in Deutschland als Generikum erhältlich, z.B. als Busp®, Buspiron-neuraxpharm®, Buspiron-ratiopharm®, Buspiron 1A Pharma® und Buspiron-HEXAL®.
Wirkung von Buspiron
Buspiron wirkt als Serotonin-Rezeptor-Partialagonist. Es bindet als kompletter Agonist an präsynaptische 5-HT1A-Rezeptoren und als partieller Agonist an postsynaptische 5-HT1A-Rezeptoren. Möglicherweise wirkt es auch als Antagonist an D2-Rezeptoren. Diese Kombination geht offenbar mit einer Angstlinderung einher.
Der entscheidende Punkt: Buspiron hat keine Affinität zum GABA-Rezeptor. Daher ist es plausibel, dass es wirklich kein Abhängigkeitspotenzial hat. Es wirkt nicht sedierend und nicht muskelrelaxierend — ein großer Vorteil gegenüber Benzodiazepinen.
Die Wirkung tritt allerdings verzögert ein: Erst nach 2–4 Wochen bessert sich die Angstsymptomatik in der Regel spürbar. Man sollte die Patienten darüber aufklären und die Behandlung mindestens 6–8 Wochen durchführen, bevor man sie als unwirksam einschätzt.
Klinischer Einsatz bei Angststörungen
Buspiron ist zugelassen zur Behandlung der Generalisierten Angststörung und zur symptomatischen Behandlung von Angstzuständen. In der Praxis wird es besonders häufig als Augmentation zu einem SSRI oder SNRI eingesetzt: Wenn das Antidepressivum allein nicht ausreichend gegen die Angst wirkt, kann Buspiron die serotonerge Aktivität an den präsynaptischen Autorezeptoren unterstützen und so zur Wirkung des Antidepressivums beitragen. Diese Kombination ist in Studien mit über 300.000 Patienten geprüft und wird überwiegend gut vertragen.
Dosierung von Buspiron
Die Behandlung wird üblicherweise mit 3 × 5 mg pro Tag begonnen. Die Dosis kann dann auf 20–30 mg/Tag gesteigert werden, verteilt auf mehrere Tagesdosen. Die Höchstdosis liegt bei 60 mg/Tag, aufgeteilt auf mindestens 2 Einzeldosen von maximal 30 mg. Buspiron sollte immer zur gleichen Tageszeit und entweder immer auf nüchternen Magen oder immer nach den Mahlzeiten eingenommen werden, da die Bioverfügbarkeit durch Nahrungsmittel beeinflusst wird.
Wechselwirkungen
Buspiron wird über das Enzym CYP 3A4 in der Leber abgebaut. Wird gleichzeitig ein starker CYP-3A4-Inhibitor eingenommen, sollte die Anfangsdosis niedriger gewählt werden. Auch Grapefruitsaft hemmt CYP 3A4 und kann zu einem Anstieg des Blutspiegels führen. Umgekehrt ist z.B. Carbamazepin® ein Induktor des CYP 3A4, was zu einem erniedrigten Buspironspiegel führen kann.
Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen treten oft zu Beginn der Behandlung verstärkt auf und klingen nach einigen Wochen häufig ab. Häufige Nebenwirkungen sind:
Sehr häufig (mehr als 10 %): Schwindel, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit
Häufig (1–10 %): Übelkeit, Schlaflosigkeit, Nervosität, Benommenheit, Tremor
Selten: Extrapyramidalmotorische Störungen (EPMS), in Einzelfällen Krampfanfälle
In seltenen Fällen kann Buspiron — wie alle serotonergen Substanzen — ein Serotoninsyndrom auslösen, insbesondere in Kombination mit anderen serotonergen Medikamenten. Blutspiegelkontrollen und eine Aufmerksamkeit für ein mögliches serotonerges Syndrom sind daher sinnvoll.
Mein persönliches Fazit
Die erste Therapielinie bei Angsterkrankungen sind für mich SSRI oder SNRI. Wenn diese nicht ausreichen, ist Buspiron eine gute Augmentation — insbesondere, weil es keine Abhängigkeit erzeugt. Und gerade Angstpatienten entwickeln bei Gabe von Benzodiazepinen oft schnell eine sehr hartnäckige Abhängigkeit, die zu erheblichen Problemen führen kann. Der verzögerte Wirkeintritt von Buspiron ist praktisch kein Problem, man muss allerdings sehr explizit darüber aufklären. Die Kombination mit einem SSRI oder SNRI ist bewährt und auch gut verträglich.
Indikationen der EKT: Nicht erst als ultima ratio, wenn alles andere nicht funktioniert hat, sondern als Therapie der ersten Wahl bei wahnhafter Depression, Katatonie und bestimmten anderen Indikationen…
Durchführung: Unilaterale/Bilaterale Stimulation; i.v. Kurznarkose nicht mehr unbedingt mit Etomidate, sondern jetzt auch oft mit Ketamin, etc.
Nebenwirkungen und Komplikationen: Auch die kognitiven Nebenwirkungen werden angesprochen.
Und vielen Praxistipps
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Doktorarbeit zu schizotypen Persönlichkeitsmerkmalen
Der Begriff „Schizotypie“ mag sich erst etwas abschreckend anhören. Darunter werden Persönlichkeitsmerkmale zusammengefasst, die sowohl ungewöhnliche Denkinhalte und Wahrnehmungen, als auch teilweise unkonventionelles Verhalten, Sprache und Denken sowie soziale Fähigkeiten beinhalten.
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