Die meisten Ärzte sagen dazu: „Nein, verzichten sie am Besten ganz auf Alkohol, wenn sie Medikamente einnehmen“. Das ist ja auch ein gut gemeinter Rat. Aber die Wahrheit ist etwas differenzierter. Wenn du wirklich wissen willst, welche Wechselwirkungen zwischen Alkohol und bestimmten Psychopharmaka typischerweise auftreten können, und welche Überlegung ich anstelle, wenn ich diese Frage beantworte, dann guck dir dieses Video an…
Neurobiologie
Moderne Behandlung des Delirs: Ein how-to-Video für Praktiker
Im Delir gebe ich doch immer Haldol und Diazepam, oder? Warum das fast immer falsch ist, und wie ich es nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft richtig machen kann, erkläre ich euch in diesem Video.
Antidepressiva Äquivalenzdosierungen
Wenn man von einem Antidepressivum zu einem anderen wechselt, will man ja wissen, welche Dosis des neuen Medikamentes äquivalent zur Dosis des vorigen Medikamentes ist. Natürlich gibt es da so ein Bauchgefühl, was ungefähr gleichstark ist, aber erfreulicherweise gibt es auch vernünftig zusammengestellte Äquivalenzdosierungen.
Das Paper „Dose equivalents of antidepressants: Evidence-based recommendations from randomized controlled trials“1 kann hier kostenlos im Volltext heruntergeladen werden. Eine Forschergruppe, in der unter anderem Stefan Leucht aus München mitwirkte, wertete 83 Studien mit insgesamt 14131 Patienten aus, in denen verschiedene Antidepressiva in flexibler Dosis gegen Fluoxetin oder Paroxetin verglichen wurden. Die tatsächlich gegebenen mittleren Dosierungen der verschiedenen Substanzen wurden dann zu 40 mg Fluoxetin ins Verhältnis gesetzt.
In der Zusammenfassung heißt es:
„In the primary analysis, fluoxetine 40 mg/day was equivalent to paroxetine dosage of 34.0 mg/day, agomelatine 53.2 mg/day, amitriptyline, 122.3 mg/day, bupropion 348.5 mg/day, clomipramine 116.1 mg/day, desipramine 196.3 mg/day, dothiepin 154.8 mg/ day, doxepin 140.1 mg/day, escitalopram 18.0 mg/day, fluvoxamine 143.3 mg/day, imipramine 137.2 mg/ day, lofepramine 250.2 mg/day, maprotiline 118.0 mg/day, mianserin, 101.1 mg/day, mirtazapine 50.9 mg/ day, moclobemide 575.2 mg/day, nefazodone 535.2 mg/day, nortriptyline 100.9 mg/day, reboxetine 11.5 mg/day, sertraline 98.5 mg/day, trazodone 401.4 mg/day, and venlafaxine 149.4 mg/day.“
Nun hat dieser Vergleich der Wirkstärke insgesamt natürlich so seine Limitationen. Eigentlich kann man ein SSRI nicht mit einem SNRI vergleichen, weil dessen noradrenerge Wirkung bei einem SSRI gar nicht vorhanden ist. Auch bestimmte Nebenwirkungen wie Sedierung, Gewichtszunahme, Müdigkeit und andere kommen bei einem Medikament vor, beim anderen aber nicht. Das schränkt die Aussage einer solchen Vergleichstabelle natürlich ein. Aber die Tabelle soll auch nicht so tun, als könne man jedes Antidepressivum einfach in ein anderes umrechnen. Sie soll nur einen Hinweis geben, bei welcher ungefähren Dosierung ähnliche Wirkstärken zu erwarten sind.
In der oben genannten Veröffentlichung kommen Duloxetin, Milnacipran und Trimipramin leider nicht vor. Für meine eigene Aufstellung habe ich selbst für diese drei Substanzen jeweils die zulässige Tageshöchstdosis mit 40 mg Citalopram gleichgesetzt, wohlwissend, dass diese Dosierungen nicht gleich stark sein müssen. Dann habe ich die Dosierungen auf solche Dosierungen gerundet, die man mit den verfügbaren Medikamenten auch tatsächlich geben kann. Dabei habe ich manchmal die errechnete Dosis um ein paar Prozent nach oben oder unten angepaßt, um real verfügbare Tablettendosierungen zu erreichen. Bei Escitalopram habe ich der Einfachheit halber 40 mg Citalopram mit 20 mg Escitalopram gleich gesetzt. Der Studie nach wären hier 18 mg einzusetzen, aber das macht weder pharmakologisch Sinn, noch ist diese kleine Abweichung klinisch relevant.
Dann habe ich alle Werte auf Citalopram umgerechnet und nur die Medikamente aufgeführt, die ich in meinem Buch behandele. Daraus ergibt sich folgende Tabelle der Äquivalenzdosierungen:
Die resultierenden Dosierungen finde ich klinisch plausibel. Sie bilden zwar nicht das genaue und von Substanz zu Substanz unterschiedliche Wirkspektrum ab, als Anhalt für vergleichbare Dosierungen vergleichbarer Wirkstärken finde ich sie aber gut verwendbar.
Was haltet ihr von dieser Überlegung? Sind die Werte plausibel? Entsprechen sie eurer klinischen Praxis? Macht eine solche Tabelle Sinn? Oder sind die Vereinfachungen, die ihr zugrunde liegen, zu groß?
Copyright
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
- Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR, Ogawa Y, Takeshima N, Cipriani A, et al. Dose equivalents of antidepressants_ Evidence-based recommendations from randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders. Elsevier; 2015 Jul 15;180(C):179–84. ↩︎
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Auf meinem YouTube-Kanal erkläre ich Psychiatrie und Psychopharmakologie in über 340 Videos. Wenn Du Dein Wissen vertiefen möchtest, schau Dir meine Videokurse an. Mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit ist das Nachschlagewerk für die tägliche Praxis.
Das Delir
Zu diesem Thema habe ich auch ein Video bei YouTube gepostet, das findet ihr hier:
Man braucht ja immer mal einen Lehrbuchtext zum Delir. Ich habe hier einen Vorschlag erstellt. Dieser Vorschlag steht mit Blick auf die mögliche zukünftige Verwertung mal nicht unter creative commons, sondern das Copyright bleibt bei mir. Wer Lust und Zeit hat, mag ihn lesen und mir Hinweise geben, wie ich ihn noch weiter verbessern könnte. Oder sagen, dass er schon ganz gut ist… 🙂
(tl;dr: too long, didn´t read): Delir
– Das Delir ist eine reversible, typischerweise fluktuierende organisch bedingte Störung der Orientierung, des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit. Oft sind der Schlaf-Wach-Rhythmus gestört, es können Agitation und psychotische Symptome bestehen.– Therapeutisch müssen immer die Ursachen des Delirs behandelt werden. Darüber hinaus sollen Basismaßnahmen durchgeführt werden, wie ausreichende Flüssigkeitssubstitution, Schmerzbehandlung, Absetzen anticholinerger Medikamente, Schutz vor störenden Reizen, gute Orientierung schaffen, eigenes Hörgerät und eigene Brille zur Verfügung stellen und ähnliches.
– Benzodiazepine dann und nur dann geben, wenn Agitation besteht.
– Antipsychotika dann und nur dann geben, wenn psychotische Symptome / Halluzinationen vorliegen.
– Im Alkoholentzugsdelir sind Clomethiazol oder Benzodiazepine sowie Antipsychotika indiziert.
Psychiater haben immer wieder mit der Behandlung von Delirien zu tun. Ob als Komplikation einer Alkoholentzugsbehandlung, in der Gerontopsychiatrie bei einer einfachen Exsikkose, auf der Intensivstation als postoperatives Delir oder bei einem Übermaß an anticholinerger Medikation: Delirien zu erkennen und zu behandeln gehört zu den grundlegenden Aufgaben des Psychiaters.
Der Begriff Delir stammt vom Lateinischen „De lira ire“. „De“ heißt „aus“; „lira“ bedeutet „Gleis, Spur“ und „ire“ heißt „gehen“. Übersetzt heißt es also „aus dem Gleis gehen“ oder „aus der Spur geraten“.
Das Delir beginnt meist plötzlich aufgrund einer körperlichen Störung der Gehirnfunktion. Es zeigt typischerweise einen fluktuierenden Verlauf und ist grundsätzlich reversibel. Klinisch imponieren Desorientierung, Verkennung der Umgebung, Störungen von Gedächtnis und Aufmerksamkeit und in manchen Fällen Halluzinationen. Psychomotorisch zeigen sich Auffälligkeiten, die vom Stupor über nestelnde, ungerichtete Bewegungen hin bis zu starker Agitation reichen können. Der Schlaf ist oft im Sinne einer Schlaf-Wach-Rhythmus-Umkehr mit nächtlicher Unruhe gestört.
In der ICD-10 wird das Delir so charakterisiert:
- Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
- Wahrnehmungsstörung (Gedächtnis, Orientierung)
- Psychomotorische Störungen
- Schlafstörungen
- Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
- Nachweis einer organischen Grundlage
Auf Intensivstationen sind delirante Zustände mit ca. 30-80% aller dort behandelten Patienten sehr häufig. Insbesondere postoperativ kommt es bei vielen Patienten zu Verwirrtheitszuständen.
Die früher oft verwendete Bezeichnung “Durchgangssyndrom” für postoperative Delirien verharmlost die Symptomatik allerdings und ist in dieser Hinsicht irreführend. Tatsächlich verlängern Delirien die Krankenhausbehandlungsdauer, gehen in bis zu einem Viertel der Fälle mit bleibenden kognitiven Funktionsstörungen einher und führen zu einer erhöhten Sterblichkeit.
Prävention
Es gibt gut etablierte und einfache Maßnahmen, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Delirs zu reduzieren. Dazu gehören unter anderem:
- Orientierungshilfen wie Uhr und Kalender
- Eigenes Hörgerät, eigene Brille
- Angemessene Schmerzbehandlung
- Vermeidung unnötiger Stationswechsel
- Feste und gleichbleibende Ansprechpartner
- Frühe Mobilisierung
- Schutz vor vermeidbarem Lärm, auch durch medizinische Geräte
- Nachts möglichst dunkles Patientenzimmer
- Schlafverbesserung
- Vermeidung unnötiger Polypharmazie
- Vermeidung unnötiger anticholinerger Medikamente
Medikamentöse Prophylaxe
In den bisherigen Studien zeigte sich, dass zumindest Antipsychotika keine prophylaktische Wirksamkeit gegen die Entwicklung eines Delirs haben. Neben den oben genannten Basismaßnahmen gibt es somit aktuell keine wirksame medikamentöse Delirprophylaxe.
Diagnostik
Die Diagnostik vor allem des hypoaktiven Delirs gelingt sicherer mit etablierten Testverfahren, wie dem kostenlos in deutscher Sprache erhältlichen CAMICU für Intensivpatienten und dem CAM-S für Patienten auf Normalstationen. Da insbesondere das hypoaktive Delir leicht übersehen werden kann, sollte insbesondere auf Intensivstationen routinemäßig ein Screenings auf Delirien mit einem solchen standardisierten Testverfahren durchgeführt werden.
Klassifikation der Delirien
Aus klinisch-therapeutischer Sicht ist es am sinnvollsten, das Delir nach der vermuteten Ursache zu klassifizieren, also beispielsweise Delir bei Exsikkose oder Alkoholentzugsdelir.
Innerhalb dieser Gruppen kann man dann nach dem Grad der psychomotorischen Erregung in hypoaktive Delirien, Delirien vom Mischtyp und hyperaktive (agitierte) Delirien unterscheiden.
Eine weitere Differenzierung mit therapeutischer Konsequenz ist die Frage, ob es sich um ein Delir ohne psychotische Symptome/Halluzinationen oder mit psychotischen Symptomen/Halluzinationen handelt.
Man stellt sich also immer diese drei Fragen, um zu einer therapieleitenden Arbeitsdiagnose zu kommen:
- Wie ist die Psychomotorik? (Hypoaktives Delir, Delir vom Mischtyp, hyperaktives Delir)
- Welche Ursache für das Delir vermute ich? (Postoperatives Delir, Delir bei Exsikkose, Alkoholentzugsdelir, Benzodiazepinentzugsdelir, Delir, Delir bei Demenz,…)
- Liegen psychotische Symptome vor? (Delir ohne psychotische Symptome / Halluzinationen, Delir mit psychotischen Symptomen / Halluzinationen)
So entsteht eine aus diesen drei Komponenten zusammengesetzte Diagnose wie zum Beispiel „Hypoaktives postoperatives Delir ohne psychotische Symptome“ oder „Agitiertes Alkoholentzugsdelir mit psychotischen Symptomen“. Diese Art der Diagnose ist geeignet, uns den Weg zur richtigen Therapie zu leiten.
Therapie
Das Delir ist ein medizinischer Notfall, der ein zügig beginnendes und wirksames multifaktorielles Therapiekonzept erfordert.
Behandelbare Ursachen eines Delirs müssen natürlich immer zuerst behandelt werden. Zu den häufig anzutreffenden und gut behandelbaren Delirursachen gehören unter anderem Infektionen, Elektrolytstörungen, Substanzentzug, Blutzuckerentgleisungen, Schmerzen und Hypoxien. Eine ausreichende Versorgung mit Flüssigkeit gelingt oft nur durch die Gabe von Infusionen.
Wie sieht es mit der Gabe von Benzodiazepinen aus?
Früher war es üblich, jedes Delir mit Benzodiazepinen zu behandeln. Das ist inzwischen nicht mehr geboten.
Unstrittig sinnvoll ist die Gabe von Benzodiazepinen im Alkoholentzugsdelir und im Benzodiazepinentzugsdelir.
Bei allen anderen Delirien soll man Benzodiazepine oder verwandte Sedativa dann und nur dann geben, wenn eine Agitation besteht, also beim agitierten / hyperaktiven Delir oder einem Delir vom Mischtyp. Im hypoaktiven Delir soll man nach Möglichkeit keine Benzodiazepine geben. Eine Ausnahme im hypoaktiven Delir kann bestehen, wenn der Patient deutlich geängstigt wirkt, dann ist die Gabe des Benzodiazepins zur Anxiolyse sogar sinnvoll, um eine der delirverstärkenden Ursachen, die Angst, zu behandeln.
Man muss aber sagen, dass die Versorgungsrealität hier etwas anders aussieht. Es gibt viele Ärzte, die auch im hypoaktiven Delir niedrig dosiert Benzodiazepine, vorzugsweise Lorazepam, geben, in der Hoffnung, dadurch die Dauer des Delirs zu verkürzen. Dieses Vorgehen wird nicht durch Studien gestützt und es wird davon abgeraten, man sieht diese Behandlungspraxis dennoch nicht selten.
Antipsychotika
Früher war es auch üblich, bei allen Delirien Antipsychotika zu geben. Auch das ist nicht mehr indiziert.
Im Alkoholentzugsdelir und im Benzodiazepinentzugsdelir ist der Nutzen von Antipsychotika belegt1. Üblich ist die Gabe von Haloperidol, alternativ kann man auch Risperidon geben.
Bei allen anderen Delirien gilt: Man soll Antipsychotika dann und nur dann geben, wenn auch psychotische Symptome, zum Beispiel Halluzinationen bestehen.
Übersicht Therapie des Delirs
- Seitz DP, Gill SS, Psychiatry LZJOC, 2007. Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review.
- Zoremba N, Coburn M. Acute confusional states in hospital. Dtsch Arztebl Int. 2019;:1–8.
- van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, et al. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(7):680–690. doi:10.1001/jama.2018.0160
- S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015)
Copyright
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Erratum: Die Grafik des Rezeptorbindungsprofils von Clozapin hatte im dritten Segment von oben eine falsche Bezeichnung
In meinem post heute morgen hatte ich sowohl in der Einzeldarstellung des Rezeptorbindungsprofils von Clozapin als auch in der Übersicht der Neuroleptika bei der Substanz Clozapin im dritten Block von oben einen Fehler. Der dritte und der vierte Block von oben waren mit H1 beschriftet, richtig ist, dass der obere dieser beiden Teile M1 heißen muss. Mir war das nicht aufgefallen, und auch im Buch hat sich dieser (kleine) Fehler eingeschlichen.
Dankenswerterweise ist es dem Leser Daniel aufgefallen, und ich habe die Grafiken im letzten post jetzt korrigiert und ausgetauscht. In die nächste Überarbeitung des Buches geht diese Korrektur natürlich auch ein.
Das ist ja einer der großen Vorteile dieses Blogs, dass viele Augen auf die Posts schauen und Fehler damit eine viel kleinere Chance haben, durchzukommen.
Ganz herzlichen Dank noch mal an Daniel!
Hier folgen die korrigierten Grafiken:
Testosteron lindert Depressionen, auch bei Patienten mit einem normalen Testosteronspiegel
Dies zeigte eine Metaanalyse von Walter et al. Der Effekt war schwach, aber signifikant.
Klinische Praxis ist bislang schon, denjenigen depressiven Männern, die einen zu niedrigen Wert für freies Testosteron haben, Testosteron zu substituieren. Das ist leitliniengerecht und gut nachvollziehbar.
Unklar war aber bislang, ob auch depressive Männer mit einem normalen Testosteronwert von einer Substitution profitieren. Die Metaanalyse ergab, dass ein geringer positiver Effekt auch für diese Patienten feststellbar zu sein scheint. Dabei profitierten ältere Männer mehr als jüngere und eine Dosis von 500 mg pro Woche war effektiver als niedrigere Dosierungen.
Einschränkend muss man sagen, dass die Studien, die für diese Metaanalyse herangezogen werden konnten, recht heterogen waren und möglicherweise einem publication bias unterliegen.
Mein persönliches Fazit
Bislang ist es nicht durchgehend etabliert, bei depressiven Männern den Testosteronspiegel überhaupt zu bestimmen. Ich will dies in Zukunft regelmäßig machen. Bei einem Mangel sollte man Testosteron substituieren. Wenn kein Mangel vorliegt, kann man unter Abwägung von Vor- und Nachteilen immer noch im Einzelfall erwägen, Testosteron zu geben, dann am ehesten in einer Dosis von 500 mg/ Woche.
Literatur.
Walther A et a. Association of Testosterone Treatment With Alleviation of Depressive Symptoms in Men. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2018; https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2734
LSD in der Psychotherapie? Ein Streitgespräch mit Peter Gasser und mir in der neuen „Gehirn und Geist“
Die Zeitschrift Spektrum der Wissenschaft begleitet mich schon seit dem Teenageralter durchs Leben. Als Student freute ich mich immer auf die neue Ausgabe, machte es mir gleich am Erscheinungstag mit einem schönen heißen Automaten-Kakao in der Uni-Bibliothek gemütlich und verlor mich in Artikeln über Zellbiologie, Primatenforschung und Milchstraßen. In den letzten Jahren las ich vor allem Magazine zu medizinischen und psychologischen Themen. Die Stärke der Hefte ist es, aktuelles Wissen spannend und wirklich gut lesbar zu präsentieren. Ich bin daher ein bisschen stolz, dass in der aktuellen Ausgabe der Gehirn & Geist der Spektrum-Reihe ein mehrseitiges Streitgespräch zwischen dem Berner Psychiater Peter Gasser und mir erschienen ist. Wir diskutieren über die Chancen und Risiken des Einsatzes von Halluzinogenen wie LSD in der Psychotherapie. Gasser setzt bei ausgewählten Patienten LSD im Rahmen einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie als “Psycholytische Therapie” ein. Er argumentiert, dass das Halluzinogen einen tieferen Einblick in unterbewußte Ängste ermöglicht. Ich halte entgegen, dass dieser fragwürdigen und mystisch verklärten Idee eines Nutzens handfeste Risiken gegenüberstehen, die den Einsatz von LSD bei Psychotherapiepatienten nicht angemessen erscheinen lassen. Verdeckte Ängste kann man meiner Meinung nach mit etablierten Psychotherapieverfahren dosierter, sicherer und weniger dramatisch aufdecken und dann auch vernünftig bearbeiten. Das Heft könnt ihr am gut sortierten Späti-Kiosk kaufen, in der Gehirn & Geist iPad App oder online hier.
Memorable Psychopharmacology
Ich habe ein wirklich großartiges Buch entdeckt.
Memorable Psychopharmacology vom amerikanischen Autor Jonathan Heldt hat es sich zur Aufgabe gemacht, das Gebiet der Psychopharmakologie einfach und anschaulich zu erklären. Das ist ungemein viel wert, da fast alle anderen Bücher zur Psychopharmakologie oft sehr kompliziert geschrieben sind. Eine Ausnahme bildet noch der großartige “Prescribers Guide“ von Stephen Stahl, aber sonst gibt es nicht viele Bücher zu dem Thema, die man beim einfachen Durchlesen gut verstehen kann.
Darüber hinaus wird Memorable Psychopharmacology seinem Titel gerecht, indem es praktisch jeden einzelnen Aspekt, den man sich für eine Prüfung oder für die eigene klinische Praxis merken will, mit Eselsbrücken untermauert.
Beide Aspekte sind ungemein bereichernd. Der erste, die einfache Darstellung, liegt mir besonders am Herzen, und ich versuche in meinem eigenen Buch, Psychopharmakotherapie griffbereit, ja ebenfalls, das Gebiet einfach und anschaulich zu erklären.
Der zweite Aspekt, die Merkhilfen, sind ebenfalls sehr einprägsam. Was haltet ihr zum Beispiel von dieser hier:
Neuroleptic malignant syndrome presents as a FEVER:
- Fever
- Encephalopathy
- Vital sign instability
- Elevated WBC and CPK
- Rigidity
OK, man muss sich natürlich englische Eselsbrücken merken, aber teilweise lassen sie sich ja auch ohne Probleme ins Deutsche übertragen. Die Merkhilfe für die Symptomatik des Malignen Neuroleptischen Syndroms wäre dann also:
Malignes Neuroleptisches Syndrom: FEVER
- Fieber
- Enzephalopathie
- Vitalzeicheninstabilität
- Erhöhte weiße Blutkörperchen und Thrombozyten
- Rigidität.
Das kann man doch kaum wieder je vergessen. Der Text führt dann noch einmal ausführlich aus, dass Fieber, auch hohes Fieber, ein wirklich häufiges Symptom des Malignen neuroleptischen Syndroms ist, und das man dies gut als differentialdiagnostisches Kriterium zum Serotoninsyndrom heranziehen kann, für das es auch eine Merkhilfe gibt…
Oder diese Eselsbrücke:
- Eine mögliche Nebenwirkung von Trazodon ist der Priapismus. Merkhilfe: Trazobone.
Ich bin gerade dabei, das Buch zu lesen und habe wirklich schon einiges dazu gelernt. Ich kann es wirklich von ganzem Herzen empfehlen. Ich werde sicher in einigen der nächsten posts etwas aus dem Buch aufgreifen. Wer Interesse an Psychopharmakotherapie hat und gute Didaktik zu schätzen weiß, der ist hier genau richtig.
Bei Amazon findet ihr das Buch hier. Wer einen kindle sein eigen nennt, kann es sogar über die kindle-Leihbibliothek kostenlos ausleihen. Also unbedingt zugreifen!
Und schreibt doch hier in die Kommentare gerne mal, welche Merkhilfen ihr im Bereich der Psychiatrie und Psychopharmakotherapie besonders eingängig findet. Ich bin gespannt!
Zur Unterscheidung von Pseudodemenz und Demenz
Unlängst hatte ich Facharztprüfung. Also eher sechs Facharztprüfungen. Na ja, als Prüfer halt. Aber dabei lernt man ja zum Glück auch als Prüfer immer wieder was Neues…
Mein Mitprüfer fragte eine der Kandidatinnen, wie man eine Pseudodemenz bei Depression von einer echten Demenz unterscheiden kann. Die Frage ist relevant, weil sich gerade ältere depressive Patienten oft fragen, ob die Merkfähigkeitsstörungen, Konzentrationsstörungen und allgemein die kognitiven Störungen, die sie im Rahmen ihrer Depression gerade erleiden, vielleicht die ersten Symptome einer Demenz seien. Und das macht sie natürlich noch depressiver…
Die Kandidatin antwortete, dass Patienten mit einer echten Demenz ihre kognitiven Einschränkungen eher bagatellisieren („ach das war mir gerade entfallen, nicht so schlimm“), während Patienten mit einer Pseudodemenz bei Depression ihre kognitiven Einschränkungen eher katastrophisieren („Herr Doktor, heute habe ich mir schon wieder nicht merken können, wie meine neue Tablette heißt!“ „Sie meinen das Rivaroxaban?“ „Ja genau. Da hatte ich doch glatt schon wieder den Namen vergessen. Sehen sie, nun bekomme ich auch noch Alzheimer!“). Natürlich gibt es weitere Unterscheidungsmerkmale. Zunächst mal führt man die körperlichen Untersuchungen durch, die eine Demenz aufdecken, also z.B. eine cCT.
Es gibt auch klinische Hinweise. Die Pseudodemenz zeigt oft eine Diskrepanz zwischen den erkennbaren kognitiven Einschränkungen auf der einen Seite und einem noch guten tatsächlichen Zurechtkommen im Alltag; während bei der echten Demenz zwar ebenfalls kognitive Einschränkungen bestehen, diese aber auch klare Entsprechungen in einer deutlich reduzierten Alltagskompetenz finden. Auch gibt es testpsychologische Möglichkeiten, eine Differenzierung zwischen Pseudodemenz bei Depression und echter Demenz herauszufinden. Aber nachdem ich einmal gehört habe, zwischen den Polen
- der Patient bagatellisiert und
- der Patient katastrophisiert
seine kognitiven Defizite zu unterscheiden, erinnere ich mich praktisch an keinen Fall, bei dem ich damit nicht richtig gelegen hätte. Die sechs Kandidaten haben übrigens alle mit wirklich guten Leistungen bestanden, der Facharztnachschub in NRW läuft also…
Nahtoderfahrungen sind auch nur eine spezielle Variante des Delirs…
„Nach meiner Reanimation sah ich mich aus einer oberen Ecke des Raumes von außen. Ich spürte ein helles, warmes Licht von oben und wusste, dass ich geborgen sein würde. So beobachtete ich mich einige Minuten, bis ich mich wieder in der Realität der Intensivstation wiederfand.“
So oder so ähnlich werden Nahtoderfahrungen oft beschrieben. Wenn es sich um sehr seltenen Berichte handeln würde, könnte man sie ja als Produkt einer lebhaften Phantasie abtun, aber man hört immer wieder solche Geschichten. Aus grundsätzlichen Erwägungen neige ich dazu, jeweils das einfachste Erklärungsmodell zu bevorzugen. Bevor ich also denke, dass meine Seele zum Himmel aufsteigt und mich von außen sieht, schlage ich den Begriff Nahtoderfahrung erst mal in der guten, alten Wikipedia nach.
Dort werden einige Studien zur NTE genannt, die alle den gleichen Schluss zulassen, dass nämlich die Sauerstoffunterversorgung des Gehirns, die nicht nur bei Kreislaufproblemen, sondern vereinzelt auch bei epileptischen Anfällen und angeblich sogar bei Meditationen auftreten könne, zu schlichten Wahrnehmungsstörungen führt, die das häufig beschriebene Bild gut erklären kann.
- Optische Halluzinationen, insbesondere in Form von autoskopischen Halluzinationen, bei denen man den Körper von außen zu sehen glaubt und / oder in Form eines hellen Lichtes.
- Akustische Halluzinationen
- Derealisationserleben
- Dissoziation
- Durchlebten Erinnerungen, wie dem Gefühl, das ganze Leben noch einmal in einem schnellen Film an sich vorbeiziehen zu sehen
- Glücksgefühle, wie sie möglicherweise auch von einer Ausschüttung von Endorphinen ausgelöst werden können.
- Und natürlich kann auch eine Autosuggestion eine Rolle spielen, wenn ein Patient durch die Kenntnis des Phänomens der Nahtoderfahrung diese Erfahrung erwartet und dann später auch so ähnlich erlebt und berichtet.
Die naheliegendste Erklärung für vom Patienten berichtete Nahtoderfahrungen ist also, dass das Gehirn in einen Sauerstoffmangel gerät und möglicherweise zusätzlich endogene Opiate ausschüttet. In diesem Zustand entstehen optische Halluzinationen, wie die, den Körper von außen zu sehen (autoskopische Halluzinationen), das Licht, möglicherweise Figuren, Derealisationen wie das Gefühl, nicht mehr mit dem eigenen Körper verbunden zu sein, körperliche Halluzinationen wie das Gefühl der Wäre und Glücksgefühle, die auf die Ausschüttung der Opiate zurückzuführen sind.
Ach ja, die Wissenschaft entmystifiziert aber auch immer wieder die interessantesten Dinge. Fast ein wenig schade…
Der neue PsychCast zum Thema „Psyche und Ernährung“ ist online!
Pünktlich zum Weihnachtsfest haben wir uns das Thema „Psyche und Ernährung“ vorgeknöpft. Die Folge ist ideal geeignet, um sie mit weihnachtsgefülltem Baum zu hören und zu geniessen…
Im 36. PsychCast, den wir Euch zu Weihnachten servieren, besprechen wir zunächst Eure Fragen und Kommentare zum Thema Neuroleptika. Dann steigen wir in die Tiefen der psychoanalytisch-psychosomatischen Ebene von Ernährung hinab: Mutter-Imago, Nabelschnuren, Belohungssystem, Sättigung…
Schließlich sprechen wir auch über endokrinologische Aspekte, Weihnachtsbräuche mit Traditionsessen, Kaffee, Oralität, Essstörungen wie Anorexie und Bulimie, streifen die Adipositas und landen immer wieder bei Mutter Natur und ihrer spendablen Brust… Wie versuchen auch spontan, die Fragen von Euch Hörerinnen und Hörern auf Facebook und Twitter zu beantworten.
Außerdem: Macht essen glücklich? Warum ist es so schwer, das eigene Essverhalten zu ändern?
Die Folge findet ihr hier: http://psychcast.de/pc036-psyche-und-ernaehrung-oder-an-der-brust-von-mutter-natur/
Viel Spaß und guten Rutsch wünschen Eure Psychonauten Alexander und Jan!
Die neue PsychCast Episode „PC025 Absetzen von Antidepressiva“ ist draußen!
In dieser Folge bespricht PsychCaster Jan zusammen mit den Buchautoren Melanie und Mischa die verschiedenen Aspekte des Absetzens von Antidepressiva.
Der freie Journalist Mischa Miltenberger schreibt auf seinem Blog “Adios Angst – Bonjour Leben“ (Link: www.adios-angst.de) darüber, wie er nach zwei Jahrzehnten mit Depression und Panikattacken seit 2013 einen neuen Weg eingeschlagen und sein Leben umgekrempelt hat. Inzwischen lebt er medikamentenfrei, obwohl er zeitweise mehrere Antidepressiva gleichzeitig genommen hat.
Melanie Müller ist freie Journalistin sowie Yoga- und Achtsamkeitslehrerin. Nach rund 20 Jahren mit rezidivierenden Depressionen, Panikattacken und einer ganzen Reihe von Medikamenten ist sie heute medikamentenfrei und hat mit sich und ihren Ängsten Freundschaft geschlossen. Eine wichtige Rolle auf dem Weg dahin hat ihre Achtsamkeitspraxis gespielt, deren Vermittlung ihr deshalb besonders am Herzen liegt.
Die beiden veröffentlichten im Herbst 2016 ein E-Book mit dem Titel: Antidepressiva absetzen – Unsere wertvollsten Tipps, Erfahrungen & Hilfsmittel. Er soll als Wegbegleiter dienen und beinhaltet ermutigende Erfahrungsberichte, hilfreiche Tipps und Ratschläge von Experten. Das Buch findet ihr bei Amazon hier (Affiliate-Link).
Die PsychCast Folge findet ihr hier: http://psychcast.de/pc025-absetzen-von-antidepressiva/
Wie ich neben einem richtigen Dealer abschneiden würde oder „Warum sind Psychopharmaka keine Drogen?“
Es geht immer wieder der Gedanke durch die Kommentare auf dieser Seite, dass Antidepressiva letztlich Drogen wären, da sie – ebenso wie Kokain – eine Wirkung auf den Serotonin- und teilweise auch auf den Dopaminstoffwechsel haben.
Tasächlich sind Antidepressiva keine Drogen und wirken auch nicht wie Drogen. Der Unterschied ist pharmakologisch eindeutig, und ich möchte ihn hier und jetzt gerne mal erklären.
Was macht eine Droge aus?
Die klassischen Drogen wie Heroin, Kokain, Amphetamine oder Nikotin aktivieren alle das mesolimbische Belohnungssystem, entweder über eine dopaminerge Wirkung oder über die ebenfalls am Belohnungssystem aktive Opiatwirkung. Je schneller und stärker diese Aktivierung ist, desto größer ist der subjektiv erlebte „kick“ und desto stärker ist das Abhängigkeitspotential.
Heroin, Kokain und Nikotin wirken jeweils wenige Sekunden nach ihrer jeweiligen typischen Applikationsform mit einer extrem starken Aktivierung des Belohnungssystems.
Das Wirkprinzip von Kokain
Kokain ist ein Wiederaufnahmehemmer von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin. Seine Hauptwirkung ist allerdings mit weitem Abstand die Wiederaufnahmehemmung von Dopamin. Und diese setzt nicht irgendwo im Gehirn an, sondern insbesondere im Belohnungssystem. Und zwar nicht zeitverzögert und milde, sondern sofort nach der Aufnahme und in extrem hohem Ausmaß. Direkt nach Aufnahme des Kokains steigt die Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems auf das tausendfache oder mehr relativ zum Normalzustand an. Zum Vergleich: Ein Orgasmus läßt die Dopaminkonzentration im Belohnungssystem etwa auf das zehnfache ansteigen. Dieser sofortige und extreme Anstieg der Dopaminkonzentration im Belohnungssystem ist das, was süchtig macht.
Darüber hinaus wirkt es auch auf Noradrenalin und Serotonin im Sinne eines Wiederaufnahmehemmers, dieser Bestandteil des Wirkprinzips steht aber eher im Hintergrund und hat weit weniger mit der Suchtpotenz des Kokains zu tun.
Das Wirkprinzip der Amphetamine
Amphetamine werden über einen aktiven Transporter in die präsynaptische Zelle aufgenommen. Dort bewirken sie eine Freisetzung von Noradrenalin und Dopamin etwa im Verhältnis 3,5 Einheiten Noradrenalin zu einer Einheit Dopamin. Anders als beim Kokain oder den Antidepressiva geschieht diese Freisetzung auch ohne einen Signalimpuls der präsyaptischen Zelle.
Das Ergebnis ist bei den Amphetaminen ebenso wie beim Kokain eine sofort extrem hoch erhöhte Noradrenalin- und Dopaminkonzentration im synaptische Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems. Das macht wach und süchtig.
Etwas anders ist die Lage bei Methylphenidat
Das ADHS-Therapeutikum Methylphenidat gehört ebenso wie Amphetamine zu den Phenethylaminen. Pharmakologisch ist es ebenso wie die Amphetamine ein Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings hat es eine andere Kinetik als die Amphetamine. Nach Einnahme einer Tablette Methylphenidat kommt es zu keinem plötzlichen Anstieg der Dopaminkonzentration, sondern nur sehr verzögert und langsam; die Patienten beschreiben daher auch kein „High“-Gefühl nach der Einnahme. Dies gilt natürlich nochmehr für das üblicherweise in der Therapie bevorzugte eingesetzte retardierte Methylphenidat, das eine noch langsamere Kinetik hat.
Opiate
Die als Heroinersatzstoffe oder als Opiatschmerzmittel eingesetzten Opiate Methadon, Polamidon, Morphium, Fentanyl und andere aktivieren das Opiat-gebundene Belohnungssystem und können bei länger Einnahme natürlich auch abhängig machen. Allerdings fluten alle hier genannten Substanzen nicht schnell an und lösen daher – anders als zum Beispiel Heroin – keinen Kick aus. Sie helfen aber gegen Schmerzen, reduzieren oder verhindern Entzugssymptome im Opiatentzug und führen insgesamt zu einer ruhigeren Stimmung.
Die Wirkung der Benzodiazepine
Benzodiazepine wirken nicht am Belohnungssystem. Aber sie reduzieren stark die Angst und wirken beruhigend. Das ist bei den Benzodiazepinen der Grund, warum schnell eine körperliche und noch stärker psychische Abhängigkeit entstehen kann.
Das Wirkprinzip der Antidepressiva
Antidepressiva erhöhen die Konzentration von Serotonin und bei manchen Antidepressiva auch Noradrenalin im synaptischen Spalt. Für diese beiden Substanzen interessiert sich das Belohnungssystem nicht die Bohne.
Es gibt einzelne Antidepressiva wie Venlafaxin und Seroxat, die in sehr hohen Dosierungen als unerwünschte Wirkung auch eine sehr geringe Dopaminwiederaufnahmehemmung bewirken. Diese tritt aber sehr verzögert auf und ist in ihrem Ausmaß so gering, dass sie klinisch nicht zu irgendeiner spezifischen Wirkung führt. Auch diese beiden Antidepressiva machen keine sofortige Stimmungsaufhellung. Auch bei ihnen dauert es zwei bis sechs Wochen, bis eine stimmungsnormalisierende Wirkung auftritt. Daher machen sie auch nicht süchtig.
Fazit
Wenn ich als Psychiater mit allen mir zur Verfügung stehenden Substanzen neben einem Dealer am Hauptbahnhof einer beliebigen Großstadt stehen würde, interessierte sich niemand für mich. Der Grund ist ganz einfach: Die Stoffe, die ein Drogendealer vertickt, lösen einen „kick“ aus, machen „high“. Keine Substanz, die in der Psychopharmakotherapie verwendet wird, macht high. Solange ein Dealer neben mir stände, könnte ich mit meinem gesamten Tablettensortiment keinen Blumentopf gewinnen.
Würde der hypothetische Dealer verschwinden, hätte ich zwei Substanzgruppen im Angebot, die zumindest geeignet sind, Entzugssymptome zu lindern, nämlich die Opiate wie Methadon oder Morphin und die Benzodiazepine. Zwar geben diese keinen kick, aber die Linderung von Entzugssymptomen wäre dem einen oder anderen schon ein paar Euro wert. Allerdings könnte ich diese Substanzen bei geeigneter Indikation, passenden Rahmenbedingungen und einem umschriebenen Zeitraum auch als Krankenkassenleistung als ganz normale Therapie auf Rezept verabreichen.
Methylephenidat nimmt insofern eine Sonderrolle ein, als dass es das mesolimbische dopaminerge System aktiviert und aus pharmakologischer Sicht damit eines von zwei Kriterien für einen potenziellen Suchtstoff erfüllt; aufgrund seiner sehr langsamen Anflutung verursacht es aber keinen „kick“; am Hauptbahnhof spielt es daher praktisch keine Rolle.
Runners high: Endocannabinoide genau so wichtig wie Endorphine
Die erste Stunde des Marathonlaufes geht ja wie von selbst: Du fliegst über den Asphalt, die Stimmung ist ausgelassen, alle sind fröhlich, nichts kann dich aufhalten.
In der zweiten Stunde kommst Du aber doch mit den Füßen auf der Straße an. Es wird schwieriger, das Tempo zu halten, die Beinmuskeln beginnen, zu schmerzen und du fragst dich, wie Du es bis zum Ziel schaffen sollst.
In der dritten Stunde wirst du langsamer, die Muskeln fangen an zu brennen, du hast Hunger, bist müde und erschöpft.
Wenn das so weiterginge, kämest du vielleicht nicht ins Ziel.
Und dann plötzlich durchflutet dich ein Rausch aus Euphorie, Leichtigkeit und Lust. Nichts schmerzt mehr, du kannst wieder schneller laufen und vergisst die Plagen der letzten Kilometer: runners high.
Das absolute Hochgefühl dauert oft nur eine bis zwei Minuten an, aber auch danach kann man wieder eine ganz schön lange Zeit laufen, ohne von Schmerzen oder Erschöpfung allzu sehr gebremst zu werden.
Die Neurobiologie des runners high
Früher dachte man, das runners high wird neurobiologisch durch eine Endorphinausschüttung verursacht. Endorphine wirken wie Morphim, nur dass sie körpereigen sind und vom Gehirn selbst produziert werden. Morphine machen glücklich, schmerzfrei und führen dazu, dass man diesen Zustand erneut anstrebt. Passt alles zum Runners High.
Eine aktuelle Veröffentlichung im PNAS zeigt nun aber interessanterweise auf, dass noch ein zweites, eng verwandtes System an der Entstehung des runners high beteiligt und offenbar unabdingbar ist:
Das Endocannabinoid-System. Endocannabinoide sind vom Körper selbst produzierte Cannabinoide, die also wirken wie Cannabis. Sie sind schmerzstillend, angstlösend, milde euphorisierend und bewirken ebenfalls einen Wiederholungsreiz. Der bekannteste Vertreter der Endocannabinoide ist das Anandamid.
Die Mannheimer Forscher ließen Mäuse so lange in einem Laufrad rennen, bis die Mäuse aller Erfahrung nach ein runners high entwickelten (erinnert mich stark an mein eigenes Lauftraining auf dem Laufband). Dann maßen sie die Endorphin- und Endocannabinoidspiegel im Blut der Mäuse. Beide Substanzgruppen zeigten erhöhte Spiegel. Wenn der Cannabinoidrezeptor blockiert wurde, blieben allerdings alle Wirkungen des runners high aus.
Das Endocannabinoidsystem spielt in vielen Bereichen wie Schmerzregulation, Angst, Motivation und anderen eine bedeutende Rolle, so richtig Licht kommt aber erst in den letzten Jahren in die Sache. Das ist umso interessanter, als auch bei der Psychose eine veränderte Regulation im Endocannabinoid-System eine Rolle spielen könnte.
Wie auch immer; bei meinem nächsten runners high denke ich dann nicht mehr nur, ich hätte mir kostenlose Morphine besorgt, sondern gleichzeitig auch noch gesundheitsförderlich gekifft. Ich lauf dann mal los…
THC-Entzugspsychose
Es gibt ein recht typisches psychiatrisches Krankheitsbild, das nicht jeder in der Psychiatrie Tätige gut kennt, daher möchte ich es hier mal vorstellen.
Fallbeispiel: Der 28 jährige Hr. K. kommt per RTW zur stationären Aufnahme. Er sei auf der Straße aufgefallen, weil er wild gestikuliert habe, mit Unsichbaren gesprochen habe, hilflos und getrieben gewirkt habe. In der Exploration berichtet er, dass er die
Stimme des Schicksalshöre, diese informiere ihn fortlaufend über aktuelle Geschehnisse der Weltpolitik, die er den anderen mitteilen wolle. Er müsse nicht mehr schlafen und nicht mehr essen, er sei in einemGeistzustand, der dies überflüssig mache. Er sei niemals zuvor in psychiatrischer Behandlung gewesen, dieStimme des Schicksalshöre er erst seit einer Woche, zuvor sei etwas ähnliches nie in seinem Leben vorgekommen. Er habe bis vor vier Wochen über viele Jahre täglich etwa 5 Joints THC geraucht. Seine Freundin habe ihm jedoch davon abgeraten, daher sei er seit 4 Wochen komplett THC-abstinent. Andere Drogen konsumiere er nicht und habe er auch nie konsumiert.
Dieses Fallbeispiel ist typisch für eine THC-Entzugspsychose. Patienten, die jahrelang THC in höherer Dosierung konsumieren, und dies plötzlich absetzen, haben etwa 2-4 Wochen danach ein deutlich erhöhtes Risiko, an einer fulminanten psychotischen Episode zu erkranken. Das verwundert auch nicht, da Cannabinoid-Rezeptoren in verschiedenen Regelkreisen aktiv sind, die im Mittelhirn das Gleichgewicht der Dopamin-Konzentration mit beeinflussen. Und wenn dies aus der Bahn kommt, kann nun mal eine psychotische Symptomatik resultieren.
Die Therapie der THC-Entzugssymptomatik unterscheidet sich nicht von der Therapie anderer psychotischer Zustände. Nach einigen Tagen mit einem Neuroleptikum geht sie zumeist deutlich zurück, nach wenigen Wochen Behandlung im psychiatrischen Krankenhaus sind die Patienten zumeist wieder fit. Ich empfehle dann in der Regel, die Neurolepsie für etwa sechs Monate fortzusetzen. Schafft der Patient es, drogenabstinent zu bleiben, kann man hoffen, dass sechs Monate nach Ende der psychotischen Symptomatik das Neuroleptikum abgesetzt werden kann und keine psychotische Symptomatik zurück kommt.
Drogeninduzierte Psychosen sind ja allgemein bekannt. Kennt ihr auch Fälle von THC-Entzugspsychosen? Dann schreibt eure Erfahrungen in die Kommentare!
Die „Pille danach“ gibt es jetzt auch in Deutschland direkt in der Apotheke
Es hat hier in Deutschland ja eine gründliche Diskussion gegeben, ob die „Pille danach“ nur von einem Arzt verschrieben werden darf, oder wie in den meisten Ländern auch unter bestimmten Einschränkungen und nach sorgfältiger Beratung durch einen Apotheker – oder eine Apothekerin – direkt abgegeben werden darf. Viel Bewegung ist in die Diskussion gekommen, als öffentlich herausgearbeitet wurde, dass sowohl Levonorgestrel als auch Ulipristalacetat keinen sehr frühzeitigen Schwangerschaftsabbruch bewirken, also weder für die Religionsgemeinschaften noch für den Gesetzgeber als aktive Beendigung einer bereits eingetretenen Schwangerschaft zu werten sind.
Tatsächlich verschieben sie den Eisprung und sind so als „Notfallkontrazeptivum“, also als spät gewähltes Verhütungsmittel zu verstehen. Durch das Verschieben des Eisprunges um einige Tage nach hinten verhindern sie das Eintreten einer Befruchtung und damit das Entstehen einer Schwangerschaft. In den Fällen, in denen eine Befruchtung schon eingetreten ist, sind beide Präparate wirkungslos und schaden der bereits eingetretenen Schwangerschaft nicht. Sie fallen damit juristisch und moralisch beide in die gleiche Kategorie wie die normale „Pille“, also die normale hormonelle Kontrazeption, nur dass diese schon vor dem Geschlechtsverkehr genommen wird. Natürlich sind die Dosierungen und die Nebenwirkungen der „Pille danach“ wesentlich höher, und es versteht sich von selbst, dass dies kein regulärer Verhütungsweg sein soll.
Die Beratung in der Apotheke hat eine große Reihe von Vorteilen gegenüber der Beratung beim Arzt, namentlich weil sie niederschwelliger ist und so praktisch schneller erreichbar ist. Die Beratungsqualität ist sicherlich gleich gut, denn die Beratung wird ja eben gerade von einem Apotheker durchgeführt. Der weiß schon, was er tut. Glaubt mir. Und der weiß auch, wann er die „Pille danach“ nicht abgibt und zu einem Gynäkologen schickt.
Pharmama hat hier einen ausgezeichneten Artikel geschrieben, wie sich die Beratung, Abgabe und Dokumentation aus Sicht der Apotheke organisieren lässt und gleich auf einen Vordruck für die Aufklärungsdokumentation verlinkt.
Wirkung und Nebenwirkungen von Venlafaxin in Abhängigkeit von der Dosis
Venlafaxin, zum Beispiel Trevilor, ist ein sehr gut wirksames Antidepressivum. Es wird eingesetzt zur Therapie der Depression, der Angststörungen und manchmal zur Behandlung von Zwangserkrankungen. Typische Dosierungen im ambulanten Bereich sind etwa 37,5-150 mg pro Tag, im statIonären Bereich etwa 75-225 mg, vereinzelt werden auch bis zu 300 mg pro Tag gegeben.
Venlafaxin hat eine gute und verlässliche Wirkung, wobei meiner Erfahrung nach ein guter Kompromiss aus Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei einer Dosierung von etwa 150 mg pro Tag liegt. Nach Beginn der Behandlung verspürt der Patient typischerweise in den ersten zwei Wochen wenig Nebenwirkungen und kaum Wirkung. Nach zwei Wochen tritt häufig eine allgemeine Unruhe, Rastlosigkeit und Angetriebenheit ein, die in der Regel als unangenehm wahrgenommen wird. Der Vorteil dieser Rastlosigkeit ist, dass Patienten, die dies erleben, meiner Erfahrung nach praktisch immer auch die antidepressive Wirkung zwei Wochen später erleben. Die Nebenwirkung „Unruhe“ ist also ein verläßlicher Vorbote der antidepressiven Wirkung.
Meiner Erfahrung nach bringen höhere Dosierungen sehr wohl eine etwas höhere Wirkung. Allerdings zahlt der Patient einen zunehmend hohen Preis in Form einer dauerhaft anhaltenden, unangenehmen Unruhe und Getriebenheit. Diese ist bei 225 mg pro Tag oft den ganzen Tag über spürbar und fühle sich so an, als ob man 8 Tassen Kaffee am Tag getrunken hätte. Bei 300 mg am Tag kann die Unruhe unerträglich werden.
Natürlich reagiert jeder Mensch unterschiedlich auf eine bestimmte Dosis. Manche Patienten vertragen 300 mg pro Tag völlig frei von Nebenwirkungen, andere haben unter 150 mg schon ausgeprägte Unruhe. Wer zusätzlich zur Depression noch eine körperliche Erkrankung hat, die ihn schwächt, verträgt oft nur recht niedrige Dosierungen.
Das Dosis-Wirkungs und Dosis-Nebenwirkungs-Verhältnis ist nicht bei allen Antidepressiva gleich. Citalopram und Escitalopram verursachen auch in höheren Dosierungen deutlich weniger Getriebenheit und Unruhe als Venlafaxin. Das liegt wahrscheinlich daran, dass Venlafaxin in höheren Dosen nicht nur als Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wirkt, sondern zusätzlich als Noradrenalin-Aufnahmehemmer wirkt, was eben unruhig macht. In den sehr hohen Dosierungen von 300 mg Venlafaxin pro Tag kann auch noch eine Dopamin-agonistische Wirkung dazu kommen, was im Einzelfall psychotische Symptome auslösen kann.
Aufgrund dieser Dosis-Wirkungs- und Dosis-Nebenwirkungskurve ist es aus meiner Sicht oft sinnvoll, lieber etwas länger bei einer gut verträglichen Dosis zu bleiben, als nach wenigen Wochen, wenn ungeduldig festgestellt wird, dass noch nicht genügend Besserung zu verzeichnen ist, auf eine unverträglich hohe Dosis zu erhöhen. Ich habe die Erfahrung gemacht, das sowohl Ärzte als auch Patienten die Wirkung von Antidepressiva eher überschätzen und die Nebenwirkungen der Medikamente eher unterschätzen.
Welche Erfahrungen habt ihr mit dem Verhältnis aus Wirkung und Nebenwirkungen bei unterschiedlichen Dosierungen von Venlafaxin gemacht. Ab welcher Dosis habt ihr eine unangenehme Unruhe beobachtet oder selbst erlebt? Schreibt eure Erfahrungen gerne in die Kommentare!
Weiteres Schizophrenie-Gen entdeckt
Wie das Ärzteblatt hier berichtet, ist ein weiteres Gen identifiziert worden, das, wenn es in einer mutierten Form vorliegt, das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, erhöht. Die Studie wurde in der zur Nature-Gruppe gehörenden Zeitschrift Molecular Psychiatry veröffentlicht und kann kostenlos unter diesem link geladen werden. Eine Heidelberger Forschergruppe identifizierte das Gen, das für ein Protein namens SHANK2 codiert. SHANK2 ist ein Gerüstprotein, das für die Signalweitergabe zwischen Nervenzellen relevant ist. Andere Variationen des gleichen Gens waren in früheren Studien mit Autismus und geistiger Behinderung assoziiert worden. Die mit dem Auftreten einer Schizophrenie assoziierte Mutation trat bei 6,9% der 481 untersuchten schizophrenen Patienten auf, aber nur bei 3,9 % der 659 untersuchten gesunden Kontrollen. Die genetische Forschung hat sicher noch einen weiten Weg zu gehen, und am Schluss werden es bestimmt mehr als 30 Gene sein, die einen relevanten Einfluß auf die Wahrscheinlichkeit haben, eine Schizophrenie zu entwickeln. Und selbst diese dann irgendwann gefundenen Gene werden nicht alles erklären. Aber sie sind ein wichtiger Bestandteil im Verständnis der Pathophysiologie der Erkrankung und damit auf dem Weg zu neuen, vielleicht ursächlicher oder spezifischer wirksamen Medikamenten.
Das neue Medikament Nalmefen (Selincro®) scheint Naltrexon in der Unterstützung der Alkoholabstinenz nicht überlegen zu sein
Für das neue Medikament Nalmefen (Handelsname Selincro®) gibt es laut einer ersten Auswertung des IQWiG bislang keinen Nachweis einer Überlegenheit gegenüber dem bereits länger verfügbaren Naltrexon. Beide Substanzen können zur Unterstützung der Alkoholabstinenz gegeben werden. Patienten, die eine größere Menge Alkohol trinken (Männer: mehr als drei Flaschen Bier pro Tag) und in Trink-Pausen keine Alkoholentzugserscheinungen zeigen, die es aber nicht schaffen, ganz abstinent zu bleiben, können mit einem der beiden Opiatantagonisten behandelt werden. Beide Medikamente sollen geeignet sein, den Suchtdruck zu reduzieren und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu senken. Der GBA hatte für Nalmefen als „Zweckmäßige Vergleichstherapie“ Naltrexon festgelegt. Die bisher vorliegenden Studien sind laut einer ersten Analyse des IQWiG nicht geeignet, einen solchen zusätzlichen Nutzen gegenüber Naltrexon zu belegen.
Nalmefen bleibt zugelassen, der GBA wird aber mutmaßlich keinen höheren Preis hierfür akzeptieren als für Naltrexon. Gegenwärtig kosten 50 Tabletten Nalmefen etwa 290 €, Naloxon etwa 212 €.
Ein kurzes Informationsvideo des ARD-Mittagsmagazins zu Nalmefen findet ihr hier: http://youtu.be/pcO-8xgJCic
Quelle: Ärzteblatt hier.
Oxytocin könnte ein wirklich innovativer Therapieansatz bei Phobien, Posttraumatischen Belastungsstörungen und Flashbacks sein
Wirklich innovative Therapieideen sind rar. Eine Forschungsgruppe der Uni-Bonn könnte aber etwas wirklich Neues gefunden haben.
Oxytocin, ein Hormon und Neurotransmitter zugleich, ist schon lange als das sogenannte “Kuschelhormon” berühmt. Es wird bei allen Arten angenehmen Hautkontaktes ausgeschüttet. Größere Ausschüttungen finden sich insbesondere beim Orgasmus und beim Stillen. Oxytocin löst bei Frauen Kontraktionen des Uterus aus. Es wird bei der Geburt ausgeschüttet und wird auch als wehenauslösendes Medikament gegeben.
Darüber hinaus entfaltet Oxytocin sowohl bei Männern als auch bei Frauen ausgeprägte psychische Wirkungen. Es beruhigt und steht im Ruf, die Partnerbindung und die Elter-Kind-Bindung stark zu festigen.
Wie das Ärzteblatt hier berichtet, hat eine Forschergruppe der Uni Bonn um Rene Hurlemann in der hoch angesehenen Zeitschrift Biological Psychiatry Ergebnisse veröffentlicht, die zeigen, dass Oxytocin eine Eigenschaft hat, die für die Therapie einiger psychiatrischer Erkrankungen sehr interessant wäre: Es erleichtert die Extinktion von angstauslösenden Schlüsselreizen. Was bedeutet das?
Nehmt folgendes Fallbeispiel:
Christoph V. hatte vor zwei Jahren einen schweren Verkehrsunfall, bei dem er längere Zeit im Wrack seines Wagens eingeklemmt war, bevor die Feuerwehr ihn befreien konnte. Im Moment des Crashs ging die Hupe des Wagens an und dröhnte die ganze Zeit, während Christoph V. eingeklemmt war, auf voller Lautstärke weiter. Von den körperlichen Folgen des Unfalls hat er sich inzwischen vollständig erholt. Aber jedes Mal, wenn er auf dem Bürgersteig geht und ein Auto hupen hört, durchfährt ihn eine schreckliche Wiedererinnerung von Schmerzen, Angst und Panik, von der er sich nur schwer wieder frei machen kann. Er geht kaum noch durch die Straßen, aus Angst vor ganz normalen Hupen.
Christophs Angstsystem ist eigentlich ganz gesund. Es hat einen Reiz mit einer Bewertung verknüpft, nämlich das Hupen mit dem schrecklichen Unfall. Wäre es nicht ein Hupen gewesen, sondern das Fauchen eines Tigers und wäre es kein Unfall gewesen, sondern der Biss des selben Tigers, würden wir sagen: Super, die Konditionierung “Fauchen des Tigers-Angst vor Biss-Flucht” ist genau richtig.
Leider hilft die Angst vor dem Geräusch von Autohupen überhaupt nicht, schadet aber sehr. Der übliche therapeutische Zugang wäre in diesem Fall eine systematische Desensibilisierung. Man würde Christoph V. nach einer ausführlichen Erklärungs- und Vorbereitungsphase immer wieder das Geräusch einer Hupe vorspielen. Am Anfang würde es bei ihm natürlich die beschriebene starke Angst auslösen. Mit zunehmenden Wiederholungen, bei denen auf das Geräusch der Hupe ja jeweils kein unangenehmes oder gefährliches oder schmerzhaftes Ereignis folgte, würde Christophs Reaktion auf das Geräusch der Hupe immer weiter abnehmen. Das ist Extinktion. Die Verknüpfungs des nicht hilfreichen Schlüsselreizes mit der Angstreaktion wird abgeschwächt, bis sie im Idealfall irgendwann erlischt.
Die Forscher haben nun heraus gefunden, dass die Gabe von Oxytocin per Nasenspray vor der Desensibilisierungsbehandlung dazu führt, dass zwar zu Beginn eine verstärkte Reaktion auf den Schlüsselreiz entsteht (oops), danach aber die Extinktion schneller erfolgt.
Wenn das klappt und die zu Beginn auftretende Verstärkung der Reaktion auf den Schlüsselreiz nicht zu ausgeprägt wäre, könnte das eine wertvolle Ergänzung in der Therapie von Posttraumatischen Belastungsstörungen, Flashbacks und Phobien sein.
Das Abstract der Veröffentlichung findet ihr hier.