Es geht immer wieder der Gedanke durch die Kommentare auf dieser Seite, dass Antidepressiva letztlich Drogen wären, da sie – ebenso wie Kokain – eine Wirkung auf den Serotonin- und teilweise auch auf den Dopaminstoffwechsel haben.
Tasächlich sind Antidepressiva keine Drogen und wirken auch nicht wie Drogen. Der Unterschied ist pharmakologisch eindeutig, und ich möchte ihn hier und jetzt gerne mal erklären.
Neurobiologie
Runners high: Endocannabinoide genau so wichtig wie Endorphine
Die erste Stunde des Marathonlaufes geht ja wie von selbst: Du fliegst über den Asphalt, die Stimmung ist ausgelassen, alle sind fröhlich, nichts kann dich aufhalten.
In der zweiten Stunde kommst Du aber doch mit den Füßen auf der Straße an. Es wird schwieriger, das Tempo zu halten, die Beinmuskeln beginnen, zu schmerzen und du fragst dich, wie Du es bis zum Ziel schaffen sollst.
In der dritten Stunde wirst du langsamer, die Muskeln fangen an zu brennen, du hast Hunger, bist müde und erschöpft.
THC-Entzugspsychose
Es gibt ein recht typisches psychiatrisches Krankheitsbild, das nicht jeder in der Psychiatrie Tätige gut kennt, daher möchte ich es hier mal vorstellen.
Fallbeispiel: Der 28 jährige Hr. K. kommt per RTW zur stationären Aufnahme. Er sei auf der Straße aufgefallen, weil er wild gestikuliert habe, mit Unsichbaren gesprochen habe, hilflos und getrieben gewirkt habe. In der Exploration berichtet er, dass er die
Stimme des Schicksalshöre, diese informiere ihn fortlaufend über aktuelle Geschehnisse der Weltpolitik, die er den anderen mitteilen wolle. Er müsse nicht mehr schlafen und nicht mehr essen, er sei in einemGeistzustand, der dies überflüssig mache. Er sei niemals zuvor in psychiatrischer Behandlung gewesen, dieStimme des Schicksalshöre er erst seit einer Woche, zuvor sei etwas ähnliches nie in seinem Leben vorgekommen. Er habe bis vor vier Wochen über viele Jahre täglich etwa 5 Joints THC geraucht. Seine Freundin habe ihm jedoch davon abgeraten, daher sei er seit 4 Wochen komplett THC-abstinent. Andere Drogen konsumiere er nicht und habe er auch nie konsumiert.
Die „Pille danach“ gibt es jetzt auch in Deutschland direkt in der Apotheke
Es hat hier in Deutschland ja eine gründliche Diskussion gegeben, ob die „Pille danach“ nur von einem Arzt verschrieben werden darf, oder wie in den meisten Ländern auch unter bestimmten Einschränkungen und nach sorgfältiger Beratung durch einen Apotheker – oder eine Apothekerin – direkt abgegeben werden darf. Viel Bewegung ist in die Diskussion gekommen, als öffentlich herausgearbeitet wurde, dass sowohl Levonorgestrel als auch Ulipristalacetat keinen sehr frühzeitigen Schwangerschaftsabbruch bewirken, also weder für die Religionsgemeinschaften noch für den Gesetzgeber als aktive Beendigung einer bereits eingetretenen Schwangerschaft zu werten sind.
Tatsächlich verschieben sie den Eisprung und sind so als „Notfallkontrazeptivum“, also als spät gewähltes Verhütungsmittel zu verstehen. Durch das Verschieben des Eisprunges um einige Tage nach hinten verhindern sie das Eintreten einer Befruchtung und damit das Entstehen einer Schwangerschaft. In den Fällen, in denen eine Befruchtung schon eingetreten ist, sind beide Präparate wirkungslos und schaden der bereits eingetretenen Schwangerschaft nicht. Sie fallen damit juristisch und moralisch beide in die gleiche Kategorie wie die normale „Pille“, also die normale hormonelle Kontrazeption, nur dass diese schon vor dem Geschlechtsverkehr genommen wird. Natürlich sind die Dosierungen und die Nebenwirkungen der „Pille danach“ wesentlich höher, und es versteht sich von selbst, dass dies kein regulärer Verhütungsweg sein soll.
Wirkung und Nebenwirkungen von Venlafaxin in Abhängigkeit von der Dosis
Hinweis: Diesen Beitrag habe ich aktualisiert und in einem umfassenderen Artikel zusammengeführt. Alles zu Wirkung, Dosierung, Nebenwirkungen und Erfahrungen mit Venlafaxin findest Du jetzt hier: Venlafaxin: Erfahrungen, Wirkung, Dosierung und Nebenwirkungen.
Der ursprüngliche Beitrag von 2015 zur Dosis-Wirkungs-Beziehung wurde in den oben verlinkten Hauptartikel überführt. Die Diskussion in den Kommentaren bleibt hier erhalten.
Kernaussage: Venlafaxin wirkt dosisabhängig. Ein guter Kompromiss aus Wirksamkeit und Verträglichkeit liegt oft bei etwa 150 mg/Tag. Höhere Dosierungen (225–300 mg/Tag) bringen meist nur wenig mehr Wirkung, dafür aber deutlich mehr innere Unruhe und Getriebenheit. Wichtig: Sowohl Ärzte als auch Patienten neigen dazu, die Wirkung von Antidepressiva eher zu überschätzen und die Nebenwirkungen zu unterschätzen.
Weiteres Schizophrenie-Gen entdeckt
Wie das Ärzteblatt hier berichtet, ist ein weiteres Gen identifiziert worden, das, wenn es in einer mutierten Form vorliegt, das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, erhöht. Die Studie wurde in der zur Nature-Gruppe gehörenden Zeitschrift Molecular Psychiatry veröffentlicht und kann kostenlos unter diesem link geladen werden. Eine Heidelberger Forschergruppe identifizierte das Gen, das für ein Protein namens SHANK2 codiert. SHANK2 ist ein Gerüstprotein, das für die Signalweitergabe zwischen Nervenzellen relevant ist. Andere Variationen des gleichen Gens waren in früheren Studien mit Autismus und geistiger Behinderung assoziiert worden. Die mit dem Auftreten einer Schizophrenie assoziierte Mutation trat bei 6,9% der 481 untersuchten schizophrenen Patienten auf, aber nur bei 3,9 % der 659 untersuchten gesunden Kontrollen. Die genetische Forschung hat sicher noch einen weiten Weg zu gehen, und am Schluss werden es bestimmt mehr als 30 Gene sein, die einen relevanten Einfluß auf die Wahrscheinlichkeit haben, eine Schizophrenie zu entwickeln. Und selbst diese dann irgendwann gefundenen Gene werden nicht alles erklären. Aber sie sind ein wichtiger Bestandteil im Verständnis der Pathophysiologie der Erkrankung und damit auf dem Weg zu neuen, vielleicht ursächlicher oder spezifischer wirksamen Medikamenten.
Das neue Medikament Nalmefen (Selincro®) scheint Naltrexon in der Unterstützung der Alkoholabstinenz nicht überlegen zu sein
Für das neue Medikament Nalmefen (Handelsname Selincro®) gibt es laut einer ersten Auswertung des IQWiG bislang keinen Nachweis einer Überlegenheit gegenüber dem bereits länger verfügbaren Naltrexon. Beide Substanzen können zur Unterstützung der Alkoholabstinenz gegeben werden. Patienten, die eine größere Menge Alkohol trinken (Männer: mehr als drei Flaschen Bier pro Tag) und in Trink-Pausen keine Alkoholentzugserscheinungen zeigen, die es aber nicht schaffen, ganz abstinent zu bleiben, können mit einem der beiden Opiatantagonisten behandelt werden. Beide Medikamente sollen geeignet sein, den Suchtdruck zu reduzieren und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu senken. Der GBA hatte für Nalmefen als „Zweckmäßige Vergleichstherapie“ Naltrexon festgelegt. Die bisher vorliegenden Studien sind laut einer ersten Analyse des IQWiG nicht geeignet, einen solchen zusätzlichen Nutzen gegenüber Naltrexon zu belegen.
Oxytocin könnte ein wirklich innovativer Therapieansatz bei Phobien, Posttraumatischen Belastungsstörungen und Flashbacks sein
Wirklich innovative Therapieideen sind rar. Eine Forschungsgruppe der Uni-Bonn könnte aber etwas wirklich Neues gefunden haben.
Oxytocin, ein Hormon und Neurotransmitter zugleich, ist schon lange als das sogenannte “Kuschelhormon” berühmt. Es wird bei allen Arten angenehmen Hautkontaktes ausgeschüttet. Größere Ausschüttungen finden sich insbesondere beim Orgasmus und beim Stillen. Oxytocin löst bei Frauen Kontraktionen des Uterus aus. Es wird bei der Geburt ausgeschüttet und wird auch als wehenauslösendes Medikament gegeben.
Phantom Vibration Syndrom
Kennt ihr AsapSCIENE (your weekly dose of science) ? Cooler Youtube-Kanal, auf dem ihr Fragen stellen könnt, und AsapSCIENCE beantwortet sie leicht verständlich, locker vorgetragen als Live-Zeichnung. Dringend vorbeischauen.
Das Dopamin-System
Als Psychiater kann man nie genug über das Dopamin-System wissen. Es ist in mindestens sechs unabhängigen Bereichen in der Psychiatrie wichtig:
- Die neuen Abhängigen interessieren sich kaum noch für die guten alten Drogen wie Heroin oder LSD. Der Trend geht stark zu Amphetaminen, Methamphetamin und Kokain. Diese Substanzen erhöhen die Dopamin Konzentration im synaptischen Spalt. Also muss irgendwas dran sein, an diesem Dopamin.
- Es gibt eine Erkrankung, bei der eine zu hohe Dopamin-Konzentration eine Rolle spielt: Die Psychose. Aber im Gegensatz zum Kokain-Rausch ist sie nicht angenehm, obwohl beide Konstellationen, der Kokain-Rausch und die Psychose, scheinbar mit einer erhöhten Dopamin-Konzentration zu tun haben.
- Es gibt eine Erkrankung, bei der die Dopamin-Konzentration zu niedrig ist: Der Morbus Parkinson. Er führt zu ausgeprägten Bewegungsstörungen, aber auch zu Depressionen, Störungen der Konzentration, der Motivation und der Fähigkeit, Ziele zu verfolgen.
- Eine zweite Erkrankung, die möglicherweise mit einem funktionellen Dopaminmangel einher geht, ist das Krankheitsbild der Restless Legs. Die Beschwerden werden durch Dopamingabe typischerweise sofort durchgreifend gebessert, was dafür spricht, dass zumindest ein Teil der Ursache dieser Erkrankung ein funktioneller Dopaminmangel ist.
- Die Behandlung der Psychose erfolgt in der Regel mit Medikamenten, die hauptsächlich oder zumindest zu einem wesentlichen Teil die Verfügbarkeit von Dopamin im synaptischen Spalt reduzieren. Also wieder zu wenig Dopamin. Unerwünschte Wirkungen dieser Behandlungen können Anhedonie, Antriebsstörungen und Bewegungsstörungen wie beim M. Parkinson sein.
- Dopamin ist auch der im Hypothalamus freigesetzte prolactin inhibiting factor, das heißt, Medikamente, die Dopamin blockieren, führen zu einem Anstieg des Prolactins im Blut, was zur Galactorrhoe führen kann.
Gebärdendolmetscher in der Hosentasche
Ich habe hier ja schon ein paar mal Übersetzungsapps vorgeschlagen, die einem helfen können, mit Patienten in sehr fremden Sprachen zumindest notdürftig zu kommunizieren. Gegenwärtig verwende ich selbst hierfür iTranslate. Ich habe es tatsächlich einige Male im echten Betrieb wirklich angewendet.
Heute hat mir eine Kollegin eine App gezeigt, die häufig gebrauchte medizinische Sätze in die Gebärdensprache übersetzt. Wenn man einen gehörlosen Patienten behandelt, der nicht gut im Lesen und Schreiben ist, kann diese App helfen. Für die Rückübersetzung aus der Gebärdensprache hilft sie natürlich nicht. Dennoch wird sich gerade ein psychiatrischer Patient gut aufgenommen fühlen, wenn man ihn mit einigen Sätzen in Gebärdensprache begrüßen kann. Man wählt in der App einen nach Themen geordneten Satz aus, und die App zeigt den Satz dann als Video in Gebärdensprache an. Hab ich noch nicht im echten Feldeinsatz ausprobiert, ist aber cool.
Abstillen und Psychopharmaka
Abstillen und Psychopharmaka
Wenn eine psychopharmakologische Medikation bei einer stillenden Patientin erforderlich wird, stellen sich immer zwei Fragen:
1. Geht das Psychopharmakon in die Muttermilch über?
Fast immer ja. So wie auch fast alle Psychopharmaka plazentagängig sind. Das liegt daran, dass Psychopharmaka immer die Blut-Hirn Schranke passieren können müssen, sonst würden sie ja nicht an ihren Zielort ins Gehirn kommen. Psychopharmaka sind daher zumeist klein oder lipophil. Beides gute Voraussetzungen, auch die Plazentaschranke zu überwinden und in die Muttermilch zu gelangen. Es gibt einige wenige Ausnahmen. So kann zum Beispiel Valproat die Blut-Hirn Schranke und die Plazentaschranke passieren, geht aber nur in einer so niedrigen Konzentration in die Muttermilch über, dass Abstillen bei Therapie mit Valproat nicht erforderlich ist. Aber das ist die Ausnahme. In der Regel gehen Psychopharmaka auch in die Muttermilch über.
2.) Abstillen mit Dostinex®?
Wenn zügiges Abstillen erforderlich ist, gibt man in der Gynäkologie oft Cabergolin (z.B. Dostinex®). Was ist das und wie wirkt sich das auf psychiatrische Erkrankungen aus?
Prolaktin
Prolaktin ist, wie der Name schon sagt, das Hormon, dass die Milchproduktion auslöst und unterhält. Es hat auch einen Gegenspieler, der, als er noch nicht identifiziert worden war, einfach seiner Funktion nach Prolaktin-Inhibiting-Hormon genannt wurde. Es hat sich gezeigt, dass die gesuchte Substanz einfach der Botenstoff Dopamin ist. Dopamin bindet an den D2-Rezeptoren der Prolaktin produzierenden Zellen im Hypophysenvorderlappen. Dies führt zu einer Hemmung der Sekretion dieses Hormons. Und da Prolaktin die Milchproduktion anregt, führt eine Hemmung der Produktion von Prolaktin zum Abstillen.
Das Prolaktin-Inhibiting-Hormon ist Dopamin
Cabergolin
Cabergolin ist ein von den Mutterkornalkaloiden abgeleiteter Arzneistoff. Er wirkt als primärer Dopamin-D2-Agonist. Cabergolin wird als Mittel gegen Morbus Parkinson, zum Abstillen, bei Galaktorrhoe oder bei Prolaktin-Überschuss angewendet. Cabergolin imitiert als Agonist an Dopaminrezeptoren die Wirkung des Neurotransmitters Dopamin. Es kann also wie jeder andere Dopamin-Agonist zum Abstillen eingesetzt werden.
Nun muss man für den Bereich der Psychiatrie allerdings bedenken, dass dopaminerge Medikamente Psychosen und psychotische Symptome bei anderen Erkrankungen verstärken können. Psychosen sind neurobiologisch ja gerade durch eine Überaktivität des dopaminergen Systems gekennzeichnet.
Und man muss bedenken, dass die älteren Neuroleptika oft starke Dopamin-D2-antagonistische Wirkungen haben. Diese konkurrieren dann mit der Wirkung von Cabergolin, beide Substanzen zugleich zu geben hieße, auf Gas und Bremse gleichzeitig zu treten.
Zusammenfassung:
- Dopamin Agonisten können Psychosen auslösen oder verstärken
- Dopamin Agonisten führen zu verminderter Prolaktin-Sekretion und damit zum Abstillen
- Dopamin-Antagonisten werden in der Behandlung der Psychose eingesetzt
- Dopamin-Antagonisten können als Unerwünschte Wirkung Hyperprolaktinämie und Milchfluss verursachen
Wenn es irgendwie möglich ist, solte man daher immer zunächst einmal versuchen, mit natürlichen Methoden wie kalten Quarkpackungen oder Ritterspitz-Verbänden das Abstillen zu unterstützen. Cabergolin sollte man in der Psychiatrie nur in gut durchdachten Ausnahmefällen einsetzen.