„Das ist kein Benzodiazepin“ — diesen Satz höre ich oft, wenn es um Zopiclon, Eszopiclon oder Zolpidem geht, und er stimmt chemisch auch. Pharmakologisch ist er trotzdem irreführend. Die Z-Substanzen greifen an derselben Stelle an wie Benzodiazepine, sie machen genauso abhängig, und sie werden genauso ausgeschlichen. Hier steht, was die drei Substanzen unterscheidet, wie sie dosiert werden, welche Nebenwirkungen wirklich zählen — und warum ich sie trotzdem verordne.

Was sind Z-Substanzen?

Der Name kommt schlicht daher, dass die Namen der beiden Hauptwirkstoffe mit Z beginnen. In Deutschland sind im Handel:

• Zopiclon, z.B. Ximovan®, Optidorm®, Zopiclon-ratiopharm® und Zopiclon AbZ®
• Zolpidem, z.B. Stilnox®, Zolpidem-ratiopharm®, Zolpi-Lich® und Zolpidem AbZ®
• Eszopiclon, als Lunivia® seit 2021 — das ist der jüngste Zugang und vielen noch unbekannt

Eszopiclon ist kein neuer Wirkstoff im eigentlichen Sinn, sondern das wirksame Enantiomer des Zopiclons. Zopiclon ist ein Racemat, enthält also zwei spiegelbildliche Moleküle, von denen im Wesentlichen nur eines wirkt. Eszopiclon enthält nur dieses eine. Deshalb reichen dort 1 bis 3 mg, wo bei Zopiclon 3,75 bis 7,5 mg nötig sind — dieselbe Logik wie bei Methadon und Polamidon.

Wie wirken die Z-Substanzen?

Sie binden an derselben Stelle des GABA-A-Rezeptors wie Benzodiazepine — an der sogenannten Benzodiazepin-Bindungsstelle. Der Unterschied liegt in der Auswahl: Während Benzodiazepine alle Untereinheiten dieses Rezeptors ansprechen, bevorzugen Zopiclon und Zolpidem die α1-Untereinheit, die vor allem für Sedierung und Schlaf zuständig ist.

Daraus ergibt sich das klinische Profil: Z-Substanzen machen müde, wirken aber deutlich schwächer angstlösend, muskelentspannend und krampflösend als Benzodiazepine. Das ist ihr Vorteil — und der Grund, warum man sie als Schlafmittel und nicht als Beruhigungsmittel einsetzt.

Eszopiclon weicht davon etwas ab: Es hat eine höhere Affinität zu den α2- und α3-Untereinheiten und eine geringere zu α1. Ob daraus tatsächlich ein geringeres Abhängigkeitspotenzial folgt, wie es der Hersteller nahelegt, halte ich für nicht ausreichend belegt. Ich würde mich darauf nicht verlassen.

Der hartnäckigste Irrtum

Als die Z-Substanzen in den Neunzigern auf den Markt kamen, wurden sie als die besseren Benzodiazepine beworben: gleiche Wirkung, kein Abhängigkeitsrisiko. Das hat sich nicht bestätigt. Toleranz, Entzugserscheinungen und Dosissteigerung kommen vor wie bei Benzodiazepinen, und die Zulassung ist aus gutem Grund auf vier Wochen begrenzt — einschließlich der Ausschleichphase.

Praktisch ist der Irrtum bis heute wirksam. Ich sehe regelmäßig Menschen, die seit Jahren jeden Abend Zopiclon nehmen und überzeugt sind, kein Abhängigkeitsproblem zu haben, weil ihnen einmal gesagt wurde, das sei ja kein Benzodiazepin. Diese Auskunft war schon damals falsch.

Die drei im Vergleich

	Zolpidem	Eszopiclon	Zopiclon
Übliche Dosis	5–10 mg	1–3 mg	3,75–7,5 mg
Halbwertszeit	ca. 2,5 h	ca. 6 h	5–6 h
Stärke	hilft beim Einschlafen	trägt durch die Nacht, milder	trägt durch die Nacht, am stärksten
Typisches Problem	Wirkung endet früh	bitterer Geschmack möglich	bitterer Geschmack, Hangover
10 mg Diazepam entsprechen	20 mg	—	15 mg

Der praktisch wichtigste Unterschied ist die Halbwertszeit. Zolpidem ist ein Einschlafmittel — nach zweieinhalb Stunden ist die Hälfte weg, wer um drei Uhr wach wird, hat davon nichts mehr. Eszopiclon und Zopiclon tragen durch die Nacht, dafür ist am Morgen noch etwas übrig. Wer über Durchschlafstörungen klagt, ist mit Zolpidem falsch beraten; wer morgens um sieben fit sein muss, mit Zopiclon.

Dosierung

Die Standarddosis ist die niedrigere: 3,75 mg Zopiclon, 5 mg Zolpidem, 1 mg Eszopiclon. Die höhere Dosis ist die Ausnahme, nicht der Regelfall — das wird im Alltag häufig andersherum gehandhabt.

Bei älteren Menschen und bei eingeschränkter Leberfunktion gilt grundsätzlich die halbe Dosis. Für Zolpidem gibt es zusätzlich den Hinweis, dass Frauen den Wirkstoff langsamer abbauen und deshalb mit 5 mg auskommen sollten — in den USA hat die Zulassungsbehörde die empfohlene Dosis für Frauen deswegen ausdrücklich abgesenkt.

Alle drei werden unmittelbar vor dem Zubettgehen eingenommen, nicht eine Stunde vorher — und nicht nach einer schweren Mahlzeit, das verzögert die Aufnahme.

Nebenwirkungen

• Bitterer oder metallischer Geschmack — die Signatur des Zopiclons. Viele Patienten beschreiben ihn am nächsten Morgen noch, manche brechen deswegen die Behandlung ab. Bei Eszopiclon kommt er ebenfalls vor, bei Zolpidem nicht.
• Hangover am Morgen — Müdigkeit, verlangsamtes Denken, Gangunsicherheit. Vor allem bei Zopiclon und Eszopiclon, bei zu hoher Dosis und bei älteren Menschen.
• Anterograde Amnesie — man erinnert sich an das, was nach der Einnahme geschah, schlechter oder gar nicht.
• Sturzgefahr — der nächtliche Gang zur Toilette ist die klassische Situation, in der ein Oberschenkelhals bricht.

Eine eigene Erwähnung verdienen die komplexen Schlafverhaltensweisen: Schlafwandeln, Essen im Schlaf, Telefonieren, in Einzelfällen sogar Autofahren — alles ohne jede Erinnerung am nächsten Tag. Das ist selten, aber gut dokumentiert und kann lebensgefährlich sein. Die amerikanische Zulassungsbehörde hat dafür 2019 die schärfste Warnstufe vergeben, die sie vergibt. Tritt so etwas auf, wird das Medikament abgesetzt und nicht wieder angesetzt — nicht die Dosis reduziert.

Abhängigkeit und Absetzen

Der Ablauf ist derselbe wie bei den Benzodiazepinen. Zuerst lässt die Wirkung nach, dann wird die Dosis erhöht, und beim Weglassen kommt eine Rebound-Insomnie: Der Schlaf ist für einige Nächte schlechter als vor der Behandlung. Genau daraus schließen viele, dass sie das Mittel doch brauchen — und bleiben dabei. Die Rebound-Insomnie ist aber ein Entzugsphänomen und geht vorüber.

Beim Ausschleichen hilft die Tablettenteilung nur begrenzt weiter — unter 3,75 mg Zopiclon wird es schwierig. Parallel dazu gehört die eigentliche Behandlung aufgebaut. Bei chronischer Insomnie ist das die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie, nicht das nächste Medikament — sie wirkt besser und vor allem länger.

Ältere Menschen und Fahrtüchtigkeit

Z-Substanzen stehen bei älteren Menschen auf den Listen der potenziell ungeeigneten Medikamente, und zwar zu Recht. Sturzgefahr, Verwirrtheit und Hangover nehmen mit dem Alter deutlich zu, und die Halbwertszeit verlängert sich. Wenn ich sie im Alter überhaupt einsetze, dann in halber Dosis und mit einem festen Enddatum.

Zur Fahrtüchtigkeit: Am Morgen nach der Einnahme ist sie bei Zopiclon und Eszopiclon regelmäßig eingeschränkt, auch wenn man sich wach fühlt. Bei Zolpidem ist die Lage wegen der kurzen Halbwertszeit günstiger, aber nicht unproblematisch — die Fälle von Autofahren im Schlaf betrafen überwiegend Zolpidem.

Wie ich das im Alltag anwende

Ich verordne Z-Substanzen, und zwar ohne schlechtes Gewissen. Wer seit vier Nächten nicht geschlafen hat, braucht Schlaf und keine Broschüre über Schlafhygiene. Für ein paar Nächte sind sie genau richtig.

Was ich dabei mache: Ich wähle nach der Halbwertszeit statt nach Gewohnheit — Zolpidem, wenn das Problem das Einschlafen ist, Eszopiclon, wenn jemand um drei Uhr wach wird. Ich fange mit der niedrigen Dosis an. Und ich sage von Anfang an, wie lange es gedacht ist, und schreibe ein Enddatum in den Plan. Nicht als Drohung, sondern weil die Frage „und wann hören wir wieder auf?“ sonst erst nach einem halben Jahr gestellt wird.

Welches Schlafmittel für wen in Frage kommt — auch jenseits der Z-Substanzen — habe ich in meiner Übersicht über Schlafmittel zusammengestellt.

Häufige Fragen zu den Z-Substanzen (FAQ)

Machen Zopiclon und Zolpidem abhängig?

Ja. Sie greifen an derselben Rezeptorstelle an wie Benzodiazepine, und Toleranz, Dosissteigerung und Entzugserscheinungen sind gut belegt. Die Zulassung ist deshalb auf vier Wochen begrenzt.

Was ist der Unterschied zwischen Zopiclon und Zolpidem?

Vor allem die Wirkdauer. Zolpidem hat eine Halbwertszeit von etwa zweieinhalb Stunden und hilft beim Einschlafen. Zopiclon hält mit fünf bis sechs Stunden durch die Nacht, macht dafür häufiger einen Hangover und den typischen bitteren Geschmack.

Was ist Eszopiclon und wo liegt der Unterschied zu Zopiclon?

Eszopiclon ist das wirksame Enantiomer des Zopiclons, in Deutschland seit 2021 als Lunivia® im Handel. Deshalb genügen 1 bis 3 mg statt 3,75 bis 7,5 mg. Ob es tatsächlich weniger abhängig macht, ist offen.

Warum schmeckt Zopiclon bitter?

Der Wirkstoff wird zum Teil über den Speichel ausgeschieden, deshalb schmeckt man ihn — auch noch am nächsten Morgen. Das ist harmlos, aber für viele der Grund, das Mittel nicht weiter zu nehmen.

Darf man unter Z-Substanzen Alkohol trinken?

Nein. Beides dämpft das zentrale Nervensystem, die Wirkung verstärkt sich, und das Risiko für Stürze, Amnesie und komplexe Schlafverhaltensweisen steigt deutlich.

Wie setzt man Zopiclon nach längerer Einnahme ab?

Langsam und nicht auf eigene Faust. In den ersten Nächten ist mit einer Rebound-Insomnie zu rechnen, die vorübergeht. Bei längerer Einnahme ist die Umstellung auf ein langwirksames Benzodiazepin mit anschließendem Ausschleichen oft der verträglichere Weg.

Hinweis: Dieser Text dient der Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Über Deine Medikation entscheidest Du gemeinsam mit Deiner Ärztin oder Deinem Arzt.

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Alle meine Beiträge nach der Systematik meines Buches sortiert findest Du unter Psychiatrie nach Themen. Auf meinem YouTube-Kanal erkläre ich Psychiatrie und Psychopharmakologie in über 350 Videos. Wenn Du Dein Wissen vertiefen möchtest, schau Dir meine Videokurse an. Mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit ist das Nachschlagewerk für die tägliche Praxis.