PsychCast | Dr. Jan Dreher

Welches Schlafmittel ist eigentlich das Richtige? Wenn du lange genug nicht schlafen kannst, wirst du dir diese Frage irgendwann stellen — und du wirst feststellen, dass die Antwort komplexer ist, als sie klingt. Es gibt nicht „das“ Schlafmittel. Es gibt eine ganze Stufenleiter von Wirkstoffen, die jeweils ihre eigenen Stärken, Schwächen und Risiken haben — von harmlos pflanzlich bis hin zu Substanzen mit echtem Suchtpotential. In diesem Artikel gehe ich mit dir die ganze Leiter durch, ehrlich und ohne pharmazeutisches Marketing — und am Ende weißt du, welches Mittel für welchen Patienten passt und wo die kritische Grenze verläuft.

Das ganze Thema habe ich auch in einem ausführlichen Video auf meinem YouTube-Kanal behandelt. Schau es dir hier an:

Vor jedem Medikament: Schlafhygiene

Bevor ich über Wirkstoffe spreche, muss ich über etwas anderes reden — denn ein guter Teil der Patienten, die mit der Frage „welches Schlafmittel?“ in meine Sprechstunde kommen, hätten gar keines gebraucht, wenn vorher konsequent an der Schlafhygiene gearbeitet worden wäre. Schlafhygiene ist kein Wellness-Esoterik-Begriff, sondern eine klare Liste von Verhaltensänderungen, die bei vielen Patienten besser wirken als jedes Medikament — und ohne Nebenwirkungen.

• Feste Aufstehzeit, auch am Wochenende. Der Körper braucht einen stabilen Rhythmus. Langes Ausschlafen am Sonntag ist einer der häufigsten Gründe für den „Sonntagabend-Insomnia“.
• Kein Mittagsschlaf, oder maximal 20 Minuten. Längere Nickerchen reduzieren den Schlafdruck am Abend.
• Kein Bildschirm im Bett, kein Bett tagsüber. Das Gehirn lernt: Bett = wach. Genau das wollen wir nicht.
• Wenn du nicht einschläfst — aufstehen. Lieber 20 Minuten im Wohnzimmer bei gedimmtem Licht ein Buch lesen als gestresst im Bett liegen.
• Kein Alkohol als „Schlafmittel“. Alkohol macht müde, zerstört aber die Tiefschlaf- und REM-Phasen — du wachst nach 4 Stunden auf und fühlst dich gerädert.
• Kühl, dunkel, ruhig. 16-18 °C, also wirklich kühl, möglichst dunkel, möglichst leise. Das ist nicht romantisch, das ist Biologie.
• Koffein bis 14 Uhr. Halbwertszeit von Koffein liegt bei 5-7 Stunden — der Espresso um 17 Uhr ist um 23 Uhr noch zur Hälfte aktiv.

Wenn diese Punkte konsequent über vier bis sechs Wochen umgesetzt werden, brauchen viele Patienten anschließend gar kein Schlafmittel mehr. Wirklich.

Der Stufenplan: Wie Psychiater Schlafmittel auswählen

Wenn Schlafhygiene allein nicht reicht oder eine akute Krise vorliegt, kommt ein gestaffeltes Vorgehen zum Einsatz. Die Idee dahinter: möglichst niedriges Risiko zuerst. Erst wenn die mildere Stufe nicht ausreicht oder nicht passt, geht man eine Stufe höher. Und ganz wichtig: Es gibt eine deutliche Grenze, ab der das Suchtpotential beginnt — die kommt erst auf der zweitletzten Stufe. Bis dahin sind alle Substanzen suchtfrei. Diese Grenze gehe ich später nochmal explizit durch.

Der Stufenplan in der Reihenfolge, wie ich ihn klinisch anwende: Pflanzliche Mittel → Melatonin → Antihistaminika → sedierende Antidepressiva → niederpotente Neuroleptika → Daridorexant (Orexin-Antagonist) → Z-Substanzen → Benzodiazepine. Jetzt im Detail.

Pflanzliche Schlafmittel

Auf der ersten Stufe stehen die pflanzlichen Mittel: Baldrian (z.B. Baldriparan®, Sedonium®), Hopfen, Passionsblume, Lavendel (z.B. Lasea®). Die Studienlage ist insgesamt schwach — dort, wo es saubere randomisierte Studien gibt, ist der Effekt klein aber vorhanden (z.B. beim Baldrian), manchmal aber auch nicht eindeutig größer als Placebo. Aber: Sie sind sicher, sie haben kaum Nebenwirkungen, sie machen nicht abhängig, und ein Teil der Patienten profitiert tatsächlich davon. Für leichte, situative Schlafprobleme sind sie eine vernünftige erste Wahl.

Melatonin

Melatonin (z.B. Circadin®, Slenyto®, Tasimelteon® als verwandte Substanz) ist der körpereigene „Müdemacher“, den die Zirbeldrüse abends ausschüttet. Als Medikament wirkt es vor allem bei Schlafrhythmusstörungen — also wenn der Schlaf-Wach-Zyklus verschoben ist (Jetlag, Schichtarbeit, verzögertes Schlafphasensyndrom) — und bei älteren Patienten, deren körpereigene Melatonin-Produktion nachlässt.

Bei klassischer Insomnie (Einschlaf- oder Durchschlafstörung im normalen Rhythmus) ist die Wirkung kleiner als oft beworben. Melatonin macht nicht abhängig, ist sehr sicher, und kann durchaus als Stufe-2-Mittel ausprobiert werden — aber Wundermittel ist es keines.

Antihistaminika

Klassische Antihistaminika der ersten Generation wirken sedierend, weil sie die Blut-Hirn-Schranke überqueren. Die häufigsten als Schlafmittel sind Doxylamin (z.B. Hoggar Night®, Schlafsterne®) und Diphenhydramin (z.B. Vivinox®, Halbmond®). Sie sind in Deutschland frei verkäuflich, was viele Patienten dazu verführt, sie für „harmlos“ zu halten.

Sind sie aber nur bedingt. Antihistaminika haben eine ausgeprägte anticholinerge Komponente — Mundtrockenheit, Verstopfung, Verschwommensehen, Verwirrtheit bei älteren Patienten. Bei Dauergebrauch entwickelt sich relativ schnell eine Toleranz, die Wirkung lässt nach. Suchtpotential im engeren Sinne haben sie nicht — aber psychische Gewöhnung sehr wohl. Für gelegentliche akute Nächte okay, für längere Strecken kein guter Plan.

Sedierende Antidepressiva

Hier wird es interessant — und stärker wirksam. Einige Antidepressiva haben in niedriger Dosierung primär eine sedierende, schlafanstoßende Wirkung, die sich klinisch sehr gut nutzen lässt. Die wichtigsten:

Mirtazapin (z.B. Remergil®, Mirtazapin Hexal®) in niedriger Dosis (7,5 oder 15 mg) ist eines der häufigsten verschriebenen Schlafmittel im psychiatrischen Setting. Wirkt zuverlässig, kein Suchtpotential, kann aber Gewicht zunehmen lassen und am nächsten Morgen sedieren („Hangover“).

Trimipramin (z.B. Stangyl®, Trimineurin®) und Doxepin (z.B. Aponal®) sind ältere trizyklische Antidepressiva mit ausgeprägter sedierender Wirkung. In sehr niedriger Dosis (10-25 mg) zum Schlafen einsetzbar, bei höheren Dosierungen mehr anticholinerge Nebenwirkungen.

Trazodon ist im deutschsprachigen Raum weniger gebräuchlich, in den USA aber das Standard-Off-Label-Schlafmittel der Psychiater.

Sedierende Antidepressiva sind besonders dann sinnvoll, wenn ohnehin eine Depression oder Angststörung mitbehandelt werden muss. Sie sind kein „typisches“ Schlafmittel, aber pragmatisch oft die beste Wahl auf der mittleren Stufe.

Niederpotente Neuroleptika

Die nächste Stufe sind niederpotente Neuroleptika — also Antipsychotika in Dosierungen weit unterhalb der antipsychotischen Wirkschwelle. Pipamperon (z.B. Dipiperon®) und Melperon (z.B. Melperon-neuraxpharm®) werden in der Geriatrie und Psychiatrie häufig als Schlafmittel eingesetzt — sie wirken sicher, machen nicht abhängig, sind besonders bei verwirrten älteren Patienten gut verträglich.

Die größte Diskussion gibt es um Quetiapin (z.B. Seroquel®) in Dosierungen von 25-50 mg als Schlafmittel — hier sind sich nicht alle Psychiater einig. Die antipsychotische Wirkung greift erst bei deutlich höheren Dosen, der sedierende Effekt aber sofort. Klinisch wirksam, aber das Nebenwirkungsprofil (metabolisches Syndrom, sedierende Wirkung am Morgen) macht es zu einem nicht ganz harmlosen Off-Label-Einsatz. Mehr zu Antipsychotika allgemein findest du im Hub-Artikel über Neuroleptika und Antipsychotika.

Daridorexant — die neue Generation der Schlafmittel

Daridorexant (Quviviq®) ist seit 2022 in Deutschland zugelassen und gehört zu einer neuen Wirkstoffklasse: den dualen Orexin-Rezeptor-Antagonisten (DORAs). Statt Bremspedale für die Wachheit zu drücken, blockieren sie das Wachhalte-System direkt am Orexin-Rezeptor. Das ist pharmakologisch elegant und klinisch vielversprechend.

Vorteile: gute Wirkung auf Einschlafen und Durchschlafen, kein Hangover am Morgen, bisher kein Hinweis auf Toleranzentwicklung oder Abhängigkeit. Nachteile: vergleichsweise teuer, in der gesetzlichen Krankenkasse aktuell nur unter der Diagnose „Chronische Insomnie“ erstattungsfähig.

Bis hierhin: kein Suchtpotential

Hier ist eine wichtige Zwischenmarkierung. Bis zu diesem Punkt hat keine der besprochenen Substanzen ein relevantes Suchtpotential. Pflanzliche Mittel, Melatonin, Antihistaminika, sedierende Antidepressiva, niederpotente Neuroleptika und Daridorexant — sie alle können bei längerer Einnahme zu Wirkungsverlust oder leichter Gewöhnung führen, aber sie machen nicht abhängig im pharmakologischen Sinne.

Das ändert sich jetzt. Die nächste Stufe — Z-Substanzen — hat bereits ein klares Abhängigkeitspotential, auch wenn lange Zeit etwas anderes behauptet wurde. Und Benzodiazepine sind ohnehin bekanntlich eine eigene Kategorie. Ab hier wird der Einsatz wirklich zur Verschreibungsentscheidung mit Risiko-Nutzen-Abwägung — und sollte zeitlich befristet sein.

Z-Substanzen

Die Z-Substanzen — Zolpidem (z.B. Stilnox®, Bikalm®), Zopiclon (z.B. Ximovan®, Zopiclon-ratiopharm®) und Zaleplon — wirken am gleichen GABA-Rezeptor-Komplex wie die Benzodiazepine, aber selektiver an einer Untereinheit. Aus dieser Selektivität wurde lange ein Marketing-Argument gemacht: angeblich kein Suchtpotential, weniger Nebenwirkungen.

Die Realität sieht anders aus. Z-Substanzen können bei längerer Einnahme zu körperlicher und psychischer Abhängigkeit führen, mit klassischen Entzugssymptomen beim Absetzen. Sie wirken zuverlässig schlafanstoßend, sind kurzwirksam (kein Hangover), aber sie sind keine harmlose Alternative zu Benzodiazepinen — sie sind chemisch verwandt und teilen den größten Teil ihrer Risikoprofile.

Klinisch sinnvoll für maximal 2-4 Wochen am Stück. Wer Z-Substanzen über Monate oder Jahre nimmt, ist meist bereits abhängig — auch wenn die Dosis stabil bleibt.

Benzodiazepine

Die letzte Stufe der Schlafmittelleiter sind Benzodiazepine — Lormetazepam (z.B. Noctamid®), Temazepam (z.B. Planum®), Triazolam (z.B. Halcion®). Sie wirken sehr zuverlässig schlafanstoßend, sind aber die Substanzgruppe mit dem mit Abstand höchsten Suchtpotential der gesamten Schlafmittelleiter.

Benzodiazepine als Schlafmittel sollten heute nur noch in Ausnahmefällen verordnet werden — bei akuten Krisen, kurzzeitig (maximal 2 Wochen), und mit klarem Absetzplan von Anfang an. Wer Benzodiazepine als Schlafmittel über Jahre nimmt, hat meist eine Niedrig-Dosis-Abhängigkeit entwickelt, die schwer zu erkennen und schwer zu behandeln ist. Die kognitiven Langzeitfolgen — Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, manchmal Demenz-ähnliche Bilder — sind real und unterschätzt.

In meiner Klinik versuchen wir, Benzodiazepine als Schlafmittel komplett zu vermeiden — mit den oben genannten Alternativen geht das in den allermeisten Fällen.

Ausnahmen sind akute Manien oder akute Psychosen, da kann ein zeitlich begrenzt gegebenes Schlafmittel viel nutzen, ohne ein Abhängigkeitsproblem zu erzeugen.

Was bei welchem Patienten? Praktische Entscheidungshilfe

Die Wahl des Schlafmittels hängt nicht nur vom Schweregrad der Schlafstörung ab, sondern auch von Begleiterkrankungen, Alter und individueller Lebenssituation. Ein paar Faustregeln aus der Praxis:

• Bei Depression mit Schlafstörung: Mirtazapin oder Trimipramin in niedriger Dosis. Schlägt zwei Fliegen mit einer Klappe.
• Bei Angststörung mit Einschlafproblemen: Erst Schlafhygiene + KVT, dann sedierende Antidepressiva. Benzodiazepine möglichst konsequent vermeiden.
• Bei Patienten über 65: Pipamperon oder Melperon in niedriger Dosis. Antihistaminika und Z-Substanzen wegen Sturz- und Verwirrtheitsrisiko vermeiden.
• Bei Schichtarbeit oder Jetlag: Melatonin retardiert, optimal eine Stunde vor der gewünschten Einschlafzeit.
• Bei akuter, kurzfristiger Schlafstörung (Trauerfall, akute Krise): Pflanzliche Mittel oder Niederpotente Neuroleptika.
• Bei Suchtanamnese: Strikt unterhalb der Z-Substanz-Linie bleiben. Pflanzlich, Melatonin, sedierende Antidepressiva, Pipamperon — niemals Z-Substanzen oder Benzos.
• Bei chronischer primärer Insomnie: Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) ist evidenzbasiert die beste Behandlung. Wenn die anderen Stufen versagen ist Daridorexant hier eine Option.

Mein persönliches Fazit

Schlafmittel sind keine Wundermittel — und keines ist „das beste“. Die richtige Wahl hängt vom Patienten, von der Begleitsymptomatik, vom Alter und von der gewünschten Behandlungsdauer ab. Wer diesen Stufenplan kennt, kann mit seinem behandelnden Arzt fundiert besprechen, warum ein bestimmtes Mittel vorgeschlagen wird — und welche Alternativen es gäbe.

Der vielleicht wichtigste Punkt: Die Grenze zum Suchtpotential verläuft zwischen Daridorexant und den Z-Substanzen. Solange du auf den niedrigeren Stufen bleibst, ist der Einsatz von Schlafmitteln auch über längere Zeit vertretbar. Sobald die letzten beiden Stufen (Z-Substanzen, Benzos) ins Spiel kommt, gehört das in eine ganz andere Risikokategorie — mit zeitlicher Befristung, regelmäßiger Reflexion und einem klaren Plan für das Absetzen.

Wenn du tiefer einsteigen willst — als Patient, Angehöriger oder selbst medizinisch tätig: In meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit findest du detaillierte Profile zu allen wichtigen Schlafmitteln, mit Dosierungsschemata, Wechselwirkungen und praktischen Tipps für die Verschreibung. Und für Patientinnen und Patienten habe ich gemeinsam mit Nils Grewe und Kerstin Riemenschneider den Ratgeber Umgang mit Psychopharmaka geschrieben — eine kompakte, verständliche Übersicht zu allen Medikamentenklassen in der Psychiatrie, einschließlich Schlafmitteln.

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Alle Schlafmittel im Vergleich, mit Dosierungen und Fallstricken, findest du im Videokurs Psychopharmaka.