PsychCast | Dr. Jan Dreher

Haloperidol steht unter dem schlechten Ruf, besonders oft die Nebenwirkung EPMS zu verursachen. Dennoch hat es einen festen Stellenwert in der Behandlung akuter Psychosen, Delirien und Erregungszuständen. Wie passt das zusammen und was muss man wissen, um Haloperidol sinnvoll einzusetzen?

Was ist Haloperidol?

Haloperidol ist ein hochpotentes typisches Neuroleptikum aus der Gruppe der Butyrophenone, im Handel seit 1958. „Hochpotent“ heißt: Es wirkt schon in kleinen Milligramm-Mengen antipsychotisch. In Deutschland ist es unter mehreren Handelsnamen erhältlich, z.B. Haldol®, Haloperidol-ratiopharm®, Haloperidol-neuraxpharm®, Haloperidol STADA® und Haloperidol AbZ®.

Es gibt Tabletten in 1, 2, 5 und 10 mg, Tropfen zum Einnehmen, eine Injektionslösung zur intramuskulären Gabe und ein Depotpräparat (Haloperidol-Decanoat) für die Injektion alle vier Wochen.

Wie wirkt Haloperidol?

Haloperidol blockiert Dopamin-D2-Rezeptoren, und zwar stärker und selektiver als fast jedes andere Neuroleptikum. Genau daraus erklärt sich sein gesamtes Profil — die Wirkung wie die Nebenwirkungen.

Im mesolimbischen System dämpft die D2-Blockade Wahn und Halluzinationen. Im nigrostriatalen System, das die Bewegung steuert, erzeugt dieselbe Blockade die extrapyramidalen Nebenwirkungen. Und im tuberoinfundibulären System hebt sie den Prolaktinspiegel. Ein Wirkmechanismus, drei Effekte, die sich nicht voneinander trennen lassen.

Was Haloperidol dagegen kaum tut: Es wirkt nur schwach anticholinerg, kaum antihistaminerg und blockiert Alpha-Rezeptoren wenig. Deshalb macht es vergleichsweise wenig müde, verursacht kaum Mundtrockenheit und — das ist der eigentliche Vorteil — praktisch keine Gewichtszunahme und keine Stoffwechselprobleme. Wer das Nebenwirkungsprofil verstehen will, findet den Vergleich in meinen Rezeptorbindungsprofilen der Neuroleptika.

Wofür wird Haloperidol eingesetzt?

• Akute Psychose mit Wahn, Halluzinationen und Erregung — die klassische Indikation
• Erregungszustände, häufig kombiniert mit einem Benzodiazepin
• Delir, mit Ausnahme des Alkoholentzugsdelirs — dort gehören Benzodiazepine an die erste Stelle
• Tic-Störungen und Tourette-Syndrom
• Langzeitbehandlung der Schizophrenie, vor allem als Depot

Dosierung von Haloperidol

Das Wichtigste zuerst: Haloperidol wird heute deutlich niedriger dosiert als früher. In den Achtzigern und Neunzigern waren 20, 30 oder mehr Milligramm pro Tag nichts Ungewöhnliches. Heute weiß man, dass mehr Dopaminblockade ab einem gewissen Punkt nicht mehr antipsychotisch wirkt, sondern nur noch Bewegungsstörungen erzeugt. 2017 wurden die Zulassungen entsprechend angepasst.

Situation	Übliche Dosis	Höchstdosis
Schizophrenie, oral	2–10 mg/Tag	20 mg/Tag
Delir, oral oder i.m.	1–10 mg/Tag	10 mg/Tag
Ältere Menschen	0,5–2 mg, langsam steigern	5 mg/Tag

Zur Einordnung gegenüber den moderneren Substanzen: 8 mg Haloperidol entsprechen etwa 10 mg Olanzapin. Die vollständigen Umrechnungsfaktoren stehen in meiner Antipsychotika-Umrechnungstabelle.

Eine praktische Anmerkung zur Applikation: Haloperidol darf intramuskulär gegeben werden, aber nicht intravenös — die i.v.-Gabe ist in Deutschland nicht zugelassen und mit einem deutlich erhöhten Risiko für Herzrhythmusstörungen verbunden.

Extrapyramidale Nebenwirkungen: das eigentliche Thema

Wer Haloperidol verordnet, muss die extrapyramidalen Nebenwirkungen kennen — nicht als Aufzählung, sondern so, dass er sie im Zimmer erkennt. Es gibt vier Formen, und sie treten zu unterschiedlichen Zeitpunkten auf.

Frühdyskinesien — Stunden bis Tage

Plötzliche, teils bizarre Verkrampfungen: Zungen-Schlund-Krämpfe, Blickkrämpfe, Schiefhals. Für den Betroffenen sehr beängstigend, für den Unerfahrenen leicht mit einem psychogenen Anfall zu verwechseln. Das Gegenmittel ist Biperiden (Akineton®): eine halbe bis eine Ampulle, also 2,5 bis 5 mg, langsam intravenös — die Wirkung setzt innerhalb von Minuten ein und ist eindrucksvoll. Junge Männer sind besonders gefährdet.

Parkinsonoid — Tage bis Wochen

Rigor, kleinschrittiger Gang, Maskengesicht, Tremor. Sieht aus wie ein Morbus Parkinson und wird im Alltag oft übersehen, weil es sich langsam entwickelt und leicht als Negativsymptomatik oder Depression fehlgedeutet wird. Die Antwort ist in aller Regel die Dosisreduktion, nicht ein zusätzliches Medikament.

Akathisie — Tage bis Wochen

Eine quälende innere Unruhe mit dem Zwang, sich bewegen zu müssen. Die tückischste der vier, weil sie wie eine Verschlechterung der Psychose aussieht — und dann wird die Dosis erhöht, was alles verschlimmert. Wenn ein Patient unter Haloperidol unruhiger wird, ist Akathisie die erste Frage, nicht die letzte. Sie ist mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden und gehört deshalb ernst genommen.

Wie sich eine Akathisie anfühlt und was dagegen hilft, zeige ich in diesem Video: Akathisie – die quälende Nebenwirkung von Neuroleptika.

Spätdyskinesien — Monate bis Jahre

Unwillkürliche Bewegungen vor allem im Mund- und Gesichtsbereich, oft erst nach Jahren und häufig irreversibel. Das ist der Grund, warum Haloperidol als Dauermedikation heute zurückhaltender eingesetzt wird als früher. Das Risiko steigt mit Dauer und Dosis, bei älteren Menschen schneller.

Weitere Nebenwirkungen

• Prolaktinerhöhung — Zyklusstörungen, Milchfluss, sexuelle Funktionsstörungen. Wird selten angesprochen und deshalb selten bemerkt; ich frage aktiv danach.
• QTc-Verlängerung — dosisabhängig, bei parenteraler Gabe stärker. Ein EKG vor Behandlungsbeginn und im Verlauf gehört dazu, besonders bei Herzerkrankungen und weiteren QTc-verlängernden Medikamenten. Die Grenzwerte stehen in meiner Tabelle zu den Grenzwerten der QTc-Zeit.
• Malignes neuroleptisches Syndrom — selten, aber lebensbedrohlich: Fieber, Rigor, Bewusstseinsstörung, CK-Anstieg. Bei hochpotenten Neuroleptika häufiger als bei niedrigpotenten.
• Sedierung — deutlich geringer als bei Olanzapin oder Quetiapin. Je nach Situation Vorteil oder Nachteil.

Was Haloperidol praktisch nicht macht, und das ist sein stärkstes Argument: Es führt kaum zu Gewichtszunahme, verschlechtert die Blutfette nicht nennenswert und erhöht das Diabetesrisiko nicht in dem Maße, wie es die metabolisch belastenden Substanzen tun.

Haloperidol bei älteren Menschen

Hier ist besondere Zurückhaltung geboten. Bei älteren Menschen mit Demenz erhöhen Neuroleptika die Sterblichkeit — das gilt für Haloperidol wie für die neueren Substanzen. Eine Zulassung für Verhaltensstörungen bei Demenz gibt es nicht; der Einsatz ist ein Off-Label-Gebrauch, der begründet, befristet und dokumentiert gehören.

Beim Delir ist Haloperidol dagegen etabliert, in niedriger Dosis von 0,5 bis 2 mg. Die Ausnahme bleibt das Alkoholentzugsdelir: Dort senkt Haloperidol die Krampfschwelle und behandelt die eigentliche Ursache nicht — das ist die Domäne der Benzodiazepine.

Depot, Schwangerschaft und Fahrtüchtigkeit

Haloperidol-Decanoat wird alle vier Wochen intramuskulär gespritzt und ist eines der ältesten Depotpräparate überhaupt. Als Faustregel entspricht die Monatsdosis etwa dem Zehn- bis Fünfzehnfachen der oralen Tagesdosis. Mehr dazu in meinem Beitrag zu den Depot-Neuroleptika.

In der Schwangerschaft gehört Haloperidol zu den Substanzen mit vergleichsweise langer Erfahrung; bei Gabe im letzten Trimenon kann es beim Neugeborenen zu Anpassungsstörungen und extrapyramidalen Symptomen kommen.

Zur Fahrtüchtigkeit: In der Einstellungsphase und bei jeder Dosisänderung ist sie nicht gegeben, im stabilen Verlauf ist eine Einzelfallbeurteilung nötig.

Wie ich Haloperidol im Alltag einsetze

Haloperidol ist für mich ein Akutmedikament, kein Dauermedikament. In der akuten Psychose mit ausgeprägter Erregung ist es schnell, berechenbar und in seiner Wirkung schwer zu übertreffen — und weil es kaum sediert, bleibt der Patient ansprechbar, statt einfach wegzuschlafen. Das unterschätzt man leicht, wenn man nur auf die Nebenwirkungsliste schaut.

Zwei Dinge mache ich dabei immer. Ich fange niedrig an — 1 bis 2 mg, nicht 5 — und steigere lieber am nächsten Tag, als eine Frühdyskinesie zu produzieren, die den Patienten die nächsten Jahre gegen jedes Neuroleptikum einnimmt. Und ich frage bei jedem Kontakt aktiv nach innerer Unruhe, weil die Akathisie sonst als Verschlechterung durchgeht.

Für die Langzeitbehandlung greife ich in der Regel zu einer der moderneren Substanzen, einfach weil das Risiko für Spätdyskinesien dort geringer ist. Die Frage, welches Präparat für wen passt, habe ich ausführlicher unter Welches Neuroleptikum gebe ich wem? beantwortet.

Häufige Fragen zu Haloperidol (FAQ)

Wie viel Olanzapin entsprechen 8 mg Haloperidol?

Etwa 10 mg Olanzapin. Haloperidol hat gegenüber Olanzapin den Faktor 0,74, ist pro Milligramm also etwas stärker wirksam.

Wie schnell wirkt Haloperidol?

Die beruhigende Wirkung setzt innerhalb von Stunden ein, intramuskulär schneller als oral. Die antipsychotische Wirkung auf Wahn und Halluzinationen braucht dagegen Tage bis Wochen — das ist bei allen Neuroleptika so und wird regelmäßig unterschätzt.

Warum wird Haloperidol heute niedriger dosiert als früher?

Weil oberhalb einer bestimmten Dopaminblockade die antipsychotische Wirkung nicht mehr zunimmt, die Bewegungsstörungen aber sehr wohl. Höhere Dosen bringen also keinen Nutzen, nur Schaden. Die Zulassungen wurden 2017 entsprechend angepasst.

Was tun bei einer Frühdyskinesie?

Biperiden geben, das wirkt innerhalb von Minuten. Stationär gibt man eine halbe bis eine Ampulle Akineton® langsam intravenös — eine Ampulle enthält 1 ml mit 5 mg Biperidenlactat, das entspricht 2,5 bis 5 mg als Einzeldosis. Man kann die Wirkung dann meist direkt sehen. Reicht es nicht, kann dieselbe Dosis nach 30 Minuten wiederholt werden; die Tageshöchstdosis liegt bei 10 bis 20 mg. Danach die Haloperidol-Dosis überdenken. Wichtig ist, dem Patienten zu erklären, was passiert ist — eine unerklärte Frühdyskinesie zerstört das Vertrauen in die Behandlung nachhaltig.

Macht Haloperidol dick?

Nein, jedenfalls kaum. Das ist einer der wesentlichen Vorteile gegenüber Olanzapin, Quetiapin und Clozapin. Der Preis dafür sind die Bewegungsstörungen.

Darf Haloperidol intravenös gegeben werden?

In Deutschland ist die intravenöse Gabe nicht zugelassen. Sie ist mit einem erhöhten Risiko für QTc-Verlängerung und Torsade-de-pointes-Arrhythmien verbunden. Zugelassen sind die orale und die intramuskuläre Gabe.

Hinweis: Dieser Text dient der Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Über Deine Medikation entscheidest Du gemeinsam mit Deiner Ärztin oder Deinem Arzt.

Mehr zu Neuroleptika

Antipsychotika: Äquivalenzdosen und Umrechnungstabelle · Rezeptorbindungsprofile der Neuroleptika · Welches Neuroleptikum gebe ich wem? · Depot-Neuroleptika

Mehr von Dr. Jan Dreher

Alle meine Beiträge nach der Systematik meines Buches sortiert findest Du unter Psychiatrie nach Themen. Auf meinem YouTube-Kanal erkläre ich Psychiatrie und Psychopharmakologie in über 350 Videos. Wenn Du Dein Wissen vertiefen möchtest, schau Dir meine Videokurse an. Mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit ist das Nachschlagewerk für die tägliche Praxis.