PsychCast | Dr. Jan Dreher

Ziprasidon ist das Neuroleptikum, das kaum jemand verordnet. Dabei ist es stoffwechselseitig eines der saubersten Präparate, die wir haben: kaum Gewichtszunahme, kaum Sedierung, wenig extrapyramidale Nebenwirkungen.

Zwei Dinge stehen dem im Weg. Das eine ist der Ruf, das Herz zu gefährden. Das andere ist eine Einnahmevorschrift, die harmlos klingt und trotzdem über Erfolg oder Misserfolg der ganzen Behandlung entscheidet: Ziprasidon muss zu einer richtigen Mahlzeit eingenommen werden. Ohne Essen kommt nur die Hälfte an.

Beides lässt sich klären. Der Reihe nach.

Was ist Ziprasidon?

Ziprasidon ist ein atypisches Neuroleptikum, das seit 2002 in Deutschland zugelassen ist. Der Erstanbieter vertreibt es unter dem Handelsnamen Zeldox®; die Marke gehört inzwischen nicht mehr zu Pfizer, sondern zu Viatris. Der Patentschutz ist längst abgelaufen, Generika mehrerer Hersteller sind erhältlich, und der Preis spielt bei der Auswahl heute keine Rolle mehr.

Es gibt drei Darreichungsformen: Hartkapseln zu 20, 40, 60 und 80 mg, eine Suspension zum Einnehmen mit 10 mg/ml und ein Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung für die intramuskuläre Gabe.

Wie wirkt Ziprasidon?

Ziprasidon blockiert Dopamin-D2-Rezeptoren, dazu Serotonin-5-HT2A-, 5-HT1D- und Histamin-H1-Rezeptoren. Am 5-HT1A-Rezeptor wirkt es agonistisch. Eine Besonderheit hat es darüber hinaus: Es hemmt in klinisch relevantem Ausmaß die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin — ein Profil, das sonst kein Neuroleptikum in dieser Form mitbringt. Ob daraus tatsächlich eine bessere Wirkung auf Negativsymptomatik und Depressivität folgt, ist naheliegend, aber nicht belegt.

Die terminale Halbwertszeit liegt bei rund 6,6 Stunden. Deshalb wird Ziprasidon zweimal täglich gegeben, und das ist keine Frage der Bequemlichkeit, sondern der Wirkspiegel.

Beim Abbau geht Ziprasidon einen ungewöhnlichen Weg: Etwa zwei Drittel werden über die Aldehydoxidase abgebaut, nur etwa ein Drittel oxidativ über CYP3A4. Die entstehenden Metabolite sind weitgehend inaktiv. Das macht Ziprasidon vergleichsweise interaktionsarm.

Wofür wird Ziprasidon eingesetzt?

• Behandlung der Schizophrenie bei Erwachsenen.
• Behandlung manischer oder gemischter Episoden bis zu mäßigem Schweregrad bei bipolaren Störungen — bei Erwachsenen und, das ist wenig bekannt, auch bei Kindern und Jugendlichen von 10 bis 17 Jahren.
• Die Injektionslösung ist zugelassen für akute Erregungszustände bei Schizophrenie, wenn eine orale Gabe nicht in Frage kommt, und zwar für höchstens drei aufeinanderfolgende Tage.

Dosierung von Ziprasidon

Situation	Übliche Dosis	Hinweis
Schizophrenie, Akutbehandlung	2 × 40 bis 2 × 80 mg/Tag	Höchstdosis 160 mg/Tag
Schizophrenie, Erhaltung	2 × 20 bis 2 × 40 mg/Tag	meiner Erfahrung nach eher 80–120 mg/Tag
Manie, Erwachsene	Start 2 × 40 mg, Steigerung bis 2 × 80 mg	Höchstdosis ab Tag 3 möglich
Jugendliche 10–17 Jahre, ≥ 45 kg	120–160 mg/Tag	über 1–2 Wochen auftitrieren
Jugendliche 10–17 Jahre, < 45 kg	60–80 mg/Tag	über 1–2 Wochen auftitrieren
Intramuskulär, akut	10 mg alle 2 Stunden oder 20 mg initial, dann alle 4 Stunden	maximal 40 mg/Tag, maximal 3 Tage

Zur Einordnung gegenüber anderen Substanzen: 80 mg Ziprasidon entsprechen etwa 10 mg Olanzapin. Die vollständigen Umrechnungsfaktoren stehen in meiner Antipsychotika-Umrechnungstabelle.

Die Mahlzeit ist keine Empfehlung, sie ist Teil der Dosis

Wird Ziprasidon zusammen mit Nahrung eingenommen, steigt seine Bioverfügbarkeit um bis zu 100 Prozent. Ohne Nahrung kommt also grob die Hälfte im Blut an. Als Faustregel gilt eine Mahlzeit von etwa 500 Kilokalorien — ein Kaffee mit Keks reicht nicht, ein Mittagessen schon.

Das praktische Problem ist nicht die einmalige Fehleinnahme, sondern die schwankende. Wer morgens nur Kaffee trinkt und abends ordentlich isst, erzeugt aus derselben Tablettendosis zwei völlig verschiedene Spiegel. Der häufigste Grund dafür, dass Ziprasidon „nicht wirkt“, ist nach meiner Erfahrung nicht die Substanz, sondern das Frühstück.

Deshalb koppele ich die Einnahme fest an zwei Hauptmahlzeiten und spreche das beim ersten Rezept ausdrücklich an. Wer das im Alltag nicht zuverlässig hinbekommt, bekommt von mir ein anderes Präparat.

Die QTc-Zeit: was gesichert ist und was nicht

Ziprasidon verlängert dosisabhängig das QTc-Intervall. Das ist unstrittig, und die Fachinformation beziffert es sogar recht genau: In den Zulassungsstudien fand sich bei 12,3 Prozent der EKG-Ableitungen ein Anstieg um 30 bis 60 Millisekunden, bei 1,6 Prozent ein Anstieg über 60 Millisekunden. Ein QTc-Intervall über der klinisch kritischen Schwelle von 500 Millisekunden trat bei 3 von 3.266 behandelten Patienten auf, also bei 0,1 Prozent.

Die entscheidende Frage ist, ob daraus auch Todesfälle folgen. Dazu gibt es eine ungewöhnlich große Untersuchung. Die ZODIAC-Studie randomisierte 18.154 Patienten mit Schizophrenie in 18 Ländern auf Ziprasidon oder Olanzapin und verfolgte sie unter Alltagsbedingungen ein Jahr lang. Primärer Endpunkt war die Sterblichkeit ohne Suizide. Ergebnis: relatives Risiko 1,02 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,76 bis 1,39). Kein Signal.

Die Autoren schränken selbst ein, dass die Studie nicht darauf ausgelegt war, sehr seltene Ereignisse wie Torsade-de-pointes-Arrhythmien zu erfassen. Meine Einordnung daraus: Die Vorsicht ist berechtigt, die Angst nicht. Ziprasidon ist kein gefährliches Medikament, es ist ein Medikament mit einer Regel.

Diese Regel lautet: EKG vor Behandlungsbeginn und im Verlauf, keine Kombination mit anderen QTc-verlängernden Substanzen, nicht über 160 mg pro Tag, und Abbruch bei einem QTc-Intervall über 500 Millisekunden. Dazu ein Blick auf die Elektrolyte — Hypokaliämie und Hypomagnesiämie sind der eigentliche Risikoverstärker, nicht die Substanz allein.

Ziprasidon darf nicht gegeben werden bei: bekannter QT-Intervall-Verlängerung, angeborenem langem QT-Syndrom, kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt, dekompensierter Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen unter Antiarrhythmika der Klassen IA und III sowie gleichzeitiger Gabe anderer QT-verlängernder Medikamente.

Weitere Nebenwirkungen

Am häufigsten berichtet wurden in den Studien Sedierung, Kopfschmerzen und Schläfrigkeit. Dazu kommen Schwindel, Übelkeit und Unruhe.

Bemerkenswerter ist, was weitgehend fehlt: Gewichtszunahme, metabolisches Syndrom und Prolaktinanstieg spielen bei Ziprasidon eine deutlich geringere Rolle als bei Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon. Genau das ist sein Argument.

Extrapyramidale Nebenwirkungen kommen vor, aber seltener als unter Haloperidol oder Risperidon. Am ehesten begegnet einem die Akathisie, diese quälende innere Unruhe mit Bewegungsdrang, die man leicht für eine Verschlechterung der Erkrankung hält.

Wechselwirkungen

Weil nur etwa ein Drittel des Abbaus über CYP3A4 läuft, ist Ziprasidon pharmakokinetisch erfreulich unkompliziert. Carbamazepin senkt den Spiegel um rund ein Drittel, starke CYP3A4-Hemmer wie Ketoconazol heben ihn um eine ähnliche Größenordnung an. Beides ist klinisch meist beherrschbar.

Die Wechselwirkung, auf die es ankommt, ist eine andere und sie ist pharmakodynamisch: alles, was zusätzlich das QTc-Intervall verlängert. Das sind unter anderem Citalopram und Escitalopram in höherer Dosis, Amiodaron und Sotalol, Makrolide, Chinolone, Antimykotika vom Azol-Typ, Methadon und Ondansetron. Diese Liste durchzugehen, ist bei Ziprasidon kein bürokratischer Akt, sondern der eigentliche Sicherheitsschritt.

Die intramuskuläre Anwendung

Ziprasidon steht auch als Injektionslösung zur intramuskulären Gabe zur Verfügung, zugelassen für akute Erregungszustände bei Schizophrenie, wenn oral nichts geht. Üblich sind 10 mg alle zwei Stunden oder eine Initialdosis von 20 mg mit anschließenden Gaben alle vier Stunden. Die Tageshöchstdosis beträgt 40 mg, die Anwendung ist auf höchstens drei aufeinanderfolgende Tage begrenzt. Bei Menschen über 65 Jahren wird sie nicht empfohlen.

Das Wesentliche daran ist eine Eigenschaft, die man kennen muss: Ziprasidon sediert selbst kaum. Das ist im Sinne der antipsychotischen Behandlung ein Vorteil und in der akuten Erregung eine Grenze. Wer wirklich Beruhigung braucht, braucht ein Benzodiazepin dazu — ich sediere in akuten Situationen ohnehin mit Lorazepam und nicht mit einem Neuroleptikum. Sobald es klinisch möglich ist, wird auf die orale Gabe umgestellt.

Kinder und Jugendliche, Schwangerschaft, Fahrtüchtigkeit

Für Kinder und Jugendliche von 10 bis 17 Jahren ist Ziprasidon bei manischen und gemischten Episoden zugelassen. Auftitriert wird über ein bis zwei Wochen, die Zieldosis richtet sich nach dem Körpergewicht. Für die Schizophrenie in dieser Altersgruppe gibt es keine Zulassung.

In der Schwangerschaft gehört Ziprasidon nicht zu den Mitteln der ersten Wahl. Die Datenlage ist dünner als bei Quetiapin, Risperidon und Olanzapin, und Embryotox empfiehlt bei Neueinstellung entsprechend die besser untersuchten Alternativen. Eine bestehende, gut wirksame Behandlung setzt man deswegen nicht ab, sondern bespricht sie. In der Stillzeit soll Ziprasidon nicht angewendet werden.

Zur Fahrtüchtigkeit: In der Eindosierungsphase und nach jeder Dosisänderung nicht selbst fahren. Danach entscheidet der Einzelfall, und die Sedierung ist bei Ziprasidon selten das Problem.

Wie ich Ziprasidon im Alltag einsetze

Ich verordne Ziprasidon selten, aber gezielt. Der typische Fall ist ein Patient, der unter Olanzapin oder Quetiapin erheblich zugenommen hat und bei dem der Stoffwechsel inzwischen das größere Problem ist als die Psychose. Dann ist Ziprasidon eine der wenigen ernsthaften Alternativen.

Vor der Verordnung stelle ich mir eine einzige Frage, und sie ist nicht psychiatrisch: Isst dieser Mensch zweimal am Tag zuverlässig eine richtige Mahlzeit? In der Klinik ist das leicht, weil der Speiseplan die Antwort liefert. Ambulant ist es die eigentliche Hürde. Fällt die Antwort unsicher aus, nehme ich ein anderes Präparat und ärgere mich nicht später über eine vermeintliche Wirkungslosigkeit.

In der Akutbehandlung ist Ziprasidon nicht meine erste Wahl. Der Wirkeintritt ist oft spät, und im oberen Wirkbereich stößt die Substanz an eine Grenze, die man mit Aufdosieren nicht überwindet — jedenfalls nicht innerhalb der zugelassenen 160 mg pro Tag. Seine Stärke liegt woanders: in der jahrelangen Rezidivprophylaxe bei jemandem, der sein Medikament dauerhaft verträgt.

Dosierungen bis 320 mg pro Tag habe ich früher im Rahmen individueller Heilversuche gesehen und auch selbst verordnet. Ich hatte den Eindruck, dass das zusätzlich wirkt. Heute würde ich es nicht mehr tun: Der Zusatznutzen steht nicht im Verhältnis zu der inzwischen gut belegten dosisabhängigen QTc-Verlängerung.

In der Erhaltungstherapie sind mir die in der Fachinformation genannten 40 mg pro Tag zu wenig. Ich lande fast immer bei 80 bis 120 mg pro Tag. Eine zu niedrige Erhaltungsdosis kauft man mit einem Rückfallrisiko, und das ist der teuerste Preis überhaupt.

Mein EKG-Rhythmus: vor Beginn, nach Erreichen der Zieldosis, danach jährlich — und zusätzlich bei jeder Dosiserhöhung sowie jedes Mal, wenn ein neues Medikament dazukommt, das seinerseits das QTc-Intervall verlängert.

Welche Substanz ich in welcher Situation wähle, habe ich ausführlicher in Welches Neuroleptikum gebe ich wem? beschrieben.

Häufige Fragen zu Ziprasidon (FAQ)

Warum muss Ziprasidon zum Essen eingenommen werden?

Weil sich die aufgenommene Menge sonst etwa halbiert. Mit einer Mahlzeit von rund 500 Kilokalorien steigt die Bioverfügbarkeit um bis zu 100 Prozent. Wer mal mit und mal ohne Essen einnimmt, erzeugt stark schwankende Blutspiegel.

Ist Ziprasidon gefährlich für das Herz?

Es verlängert dosisabhängig das QTc-Intervall, das ist belegt. In der ZODIAC-Studie mit 18.154 Patienten war die Sterblichkeit nach einem Jahr allerdings nicht höher als unter Olanzapin. Mit EKG-Kontrollen, Blick auf die Elektrolyte und Verzicht auf QTc-verlängernde Kombinationen ist Ziprasidon gut steuerbar.

Macht Ziprasidon dick?

Nein, das ist sein wesentlicher Vorteil. Gewichtszunahme und Stoffwechselstörungen sind deutlich seltener als unter Olanzapin, Quetiapin oder Clozapin.

Wie viel Olanzapin entsprechen 80 mg Ziprasidon?

Etwa 10 mg Olanzapin. Die vollständige Tabelle steht in der Antipsychotika-Umrechnungstabelle.

Macht Ziprasidon müde?

Deutlich weniger als die meisten anderen Neuroleptika. In den Studien zur Manie war Sedierung zwar die häufigste Nebenwirkung, im Vergleich mit Olanzapin oder Quetiapin ist Ziprasidon aber die wachere Substanz. In der akuten Erregung ist genau das ein Nachteil.

Kann man Ziprasidon einfach absetzen?

Nicht abrupt. Wie bei allen Neuroleptika sollte über Wochen ausgeschlichen werden, weil sonst Absetzphänomene und ein erhöhtes Rückfallrisiko drohen. Das gehört in die Hand der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes.

Hinweis: Dieser Text dient der Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Über Deine Medikation entscheidest Du gemeinsam mit Deiner Ärztin oder Deinem Arzt.

Quellen

Fachinformation Zeldox® Hartkapseln, Suspension und Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung, Stand Mai 2025, abgerufen im August 2026.

Strom BL, Eng SM, Faich G et al. Comparative mortality associated with ziprasidone and olanzapine in real-world use among 18,154 patients with schizophrenia: The Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes (ZODIAC). Am J Psychiatry 2011;168(2):193–201.

S3-Leitlinie Schizophrenie der DGPPN, Living Guideline, Version 5.0, Juli 2026.

Embryotox, Arzneimittelmonografie Ziprasidon, abgerufen im August 2026.

Stand: 09.08.2026

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