Ein Erregungszustand ist ein Symptom, keine Diagnose — und er kann von der Psychose bis zur Unterzuckerung so ziemlich jede Ursache haben. Deshalb ist die erste Frage nie „welches Medikament“, sondern „was ist hier eigentlich los“.
Zuerst ohne Medikament
Deeskalation kommt vor der Pharmakologie: ruhige Ansprache, Reizabschirmung, Publikum aus dem Raum, ausreichend Personal sichtbar, aber nicht bedrängend. Und den Patienten so weit wie möglich in die Entscheidung einbeziehen, welches Medikament er wie bekommt. Das ist nicht nur die Haltung, die die Leitlinie verlangt — es funktioniert in der Praxis auch besser.
Die Reihenfolge
- Oral zuerst. Lorazepam 1–2,5 mg, bei Bedarf wiederholt. Schmelztabletten sind praktisch, weil sie nicht ausgespuckt werden können.
- Bei psychotisch bedingter Erregung kann Lorazepam mit einem Antipsychotikum kombiniert werden.
- Parenteral erst dann, wenn oral nicht mehr geht: Lorazepam 1–2 mg i.m. oder i.v., gegebenenfalls in Kombination.
- Grundsatz: Lorazepam wird den Antipsychotika vorgezogen, solange die Ursache unklar ist — das Nebenwirkungsprofil ist günstiger.
Und das Ziel ist Beruhigung, nicht Schlaf. Einen weggeschlafenen Patienten kann man nicht mehr beurteilen — und genau das braucht man in den nächsten Stunden.
Drei Dinge, die man heute anders macht
Oral vor parenteral — und Lorazepam vor Midazolam. Die Empfehlung lautet heute nicht mehr Midazolam, sondern Lorazepam: 1–2,5 mg oral, 1–2 mg parenteral. Midazolam ist in der Psychiatrie nicht mehr das Mittel der Wahl, weil das Risiko der Atemdepression höher ist und die Alternative besser untersucht.
Eine Ausnahme bleibt es trotzdem: Wenn weder eine orale noch eine intramuskuläre oder intravenöse Gabe möglich ist — oder der dafür nötige Zwang in keinem Verhältnis zum Nutzen stünde —, kann nasales Midazolam eine Option sein. Dann gehören zwei Dinge zwingend dazu: Flumazenil griffbereit und eine 1:1-Betreuung mit Überwachung von Atmung und Sättigung, bis der Patient sicher wach ist.
Im Rettungsdienst hat nasales Midazolam weiterhin einen festen Platz, und das zu Recht — dort ist die Ausgangslage eine andere: Monitoring, Sauerstoff und Atemwegsmanagement sind unmittelbar verfügbar.
Haloperidol nicht als Monotherapie beim nicht intoxikierten Patienten — die Kombination mit Lorazepam dagegen bleibt tragfähig. Und Haloperidol nie intravenös.
Olanzapin oder Clozapin nie zusammen mit parenteralen Benzodiazepinen. Diese Kombination kann zu schwerer Sedierung, Atem- und Kreislaufdepression führen.
Woran man denken muss, bevor man an Psychiatrie denkt
Zyanose, Fieber mit neurologischen Zeichen, Unterzuckerung, Luftnot, Schmerz, Harnverhalt, Entzug, eine erhebliche somatische Vorerkrankung — körperliche Ursachen machen eindrucksvolle Erregungszustände. Dass man keine somatische Ursache gefunden hat, ist keine Ausschlussdiagnostik.
Ausführlich behandele ich das Thema im Videokurs Psychopharmaka: die Dosierungen im Einzelnen, i.m. gegen i.v., die Sonderfälle Intoxikation, Delir, Demenz und Schwangerschaft, das Monitoring nach der Gabe und die rechtliche Seite. Das ist der Teil, der den Kurs ausmacht — und den ich dort aktuell halte.
Zum Videokurs Psychopharmaka →
Stand: 10.08.2026
Hinweis: Dieser Text dient der Information und ersetzt keine ärztliche Beratung.
Entdecke mehr von PsychCast | Dr. Jan Dreher
Melde dich für ein Abonnement an, um die neuesten Beiträge per E-Mail zu erhalten.
Bei Agitation sollte in der Auswahl der Benzodiazepine „rapid onset of action“ das Hauptkriterium sein, also möglichst lipophile Substanzen (Blut-Hirn-Schranke) und möglichst keine Prodrugs oder solche, bei denen die Metaboliten die hauptsächliche, pharmakologische Aktivität bewirken (also z.B. kein Prazepam oder Ketazolam).
Die Frage nach der Halbwertzeit ist ein bisschen schwieriger. Nach meiner subjektiven Erfahrung ist der Erregungszustand, wenn er einmal vorbei ist, tatsächlich vorbei, so dass sich in der Regel eine möglichst kurze HWZ empfiehlt (z.B. Triazolam). Ausnahme: Substanzinduzierte Agitationen, wo es schön blöd wäre, wenn deren Wirkdauer die des gegebenen Benzos übersteigt und man inklusive erneutem, langwierigem Überzeugungsversuch nochmal nachbehandeln müsste.
Wichtig wäre es noch, bei Alkoholikern (wegen Leberzirrhose) und bei unbekannten Patienten oder solchen, die „Benzo-Ersteinnehmer“ sind, (wegen der CYP450-Genotypen) bevorzugt Substanzen mit geringer, hepatischer Metabolisierung (Lorazepam, Oxazepam, Lormetazepam) zu geben.
Soweit die Theorie, in der Praxis kenne ich niemanden, der jemals etwas anderes als Diazepam (für lange Wirkdauer), Lorazepam (für eher kürzere Wirkdauer) und von den Z-drugs vielleicht noch Zopiclon für primär hypnotische Wirkungen verschreibt, weil niemand sämtliche Äquivalentdosierungen im Kopf haben kann, und ich handhabe das selbst auch nicht anders.
Die mittlerweile einzige Möglichkeit, in Deutschland eine Zwangsbehandlung ohne Richtervorbehalt durchzuführen, ist der rechtfertigende Notstand (§ 34 StGB). Dieser erfordert allerdings eine nicht anders abwendbare Gefahr und eine Interessensabwägung.
Von daher ist alles über orale/sublinguale Benzos hinaus eine rein akademische Frage, weil eine Zwangsbehandlung (= Körperverletzung) nur dann in Frage käme, wenn die milderen Mittel Isolation und Fixierung (= „nur“ Freiheitsberaubungen und letzteres seit kurzem bei Dauer > 30 min auch unter Richtervorbehalt stehend) aus irgendeinem Grund nicht möglich sind.
Wäre nicht eine Monotherapie mit Midazolam am sinnvollsten? Wozu brauch man noch Haloperidol?
https://journalfeed.org/article-a-day/2018/midazolam-beat-haloperidol-for-agitation