Promethazin ist eines der ältesten Medikamente, die in der Psychiatrie noch täglich verordnet werden — und eines der am meisten unterschätzten. Es gilt als das harmlose alte Beruhigungsmittel, das man geben kann, wenn sonst nichts hilft. Pharmakologisch ist es aber ein Phenothiazin, also ein naher Verwandter der klassischen Neuroleptika. Es hat eine erhebliche anticholinerge Last, es ist EKG-relevant, es steht auf der PRISCUS-Liste — welchen Stellenwert hat es heute in der Psychiatrie?

Was ist Promethazin?

Promethazin ist ein Phenothiazin aus den 1940er Jahren. In Deutschland ist es unter anderem als Atosil im Handel, außerdem als Prothazin und als Generikum, jeweils als Tropfen, Filmtabletten und Injektionslösung. Es ist verschreibungspflichtig.

Die Verwandtschaft zu den Neuroleptika führt regelmäßig zu Missverständnissen, deshalb gleich zu Anfang die Klarstellung: Promethazin ist kein Antipsychotikum. Seine Affinität zum Dopamin-D2-Rezeptor ist zu gering, um gegen Wahn und Halluzinationen zu wirken. Was es sehr wohl kann, ist blockieren, was Phenothiazine sonst noch blockieren — Histamin, Acetylcholin und Alpha-1-Rezeptoren. Daraus ergibt sich sein gesamtes Profil: stark sedierend, deutlich anticholinerg, blutdrucksenkend.

Wie wirkt Promethazin?

Der Hauptmechanismus ist die Blockade des Histamin-H1-Rezeptors. Genau das machen auch klassische Antihistaminika der ersten Generation: müde. Diese Sedierung ist bei Promethazin besonders ausgeprägt und der klassische Anwendungsfall in der Psychiatrie.

Dazu kommt eine weitere manchmal erwünschte Wirkung, die Antiemetische Wirkung — über H1- und Dopaminrezeptoren im Brechzentrum. Daher die Zulassung bei Übelkeit und Erbrechen.

Nach oraler Gabe wird die maximale Plasmakonzentration nach etwa anderthalb bis drei Stunden erreicht. Für die Praxis heißt das: Als Schlafmittel muss Promethazin früh genug gegeben werden, und als Bedarfsmedikation bei akuter Unruhe ist die orale Gabe nicht das schnellste Mittel.

Wofür wird Promethazin eingesetzt?

Zugelassen ist Promethazin in Deutschland oral für:

• Unruhe- und Erregungszustände im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen
• Übelkeit und Erbrechen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht durchführbar oder nicht erfolgreich sind
• Schlafstörungen bei Erwachsenen, unter derselben Einschränkung

Dosierung von Promethazin

Situation	Übliche Dosis	Höchstdosis
Unruhe und Erregung, oral	25 mg zur Nacht, langsam steigern	100 mg/Tag, kurzfristig 200 mg/Tag
Schlafstörungen, oral	20–50 mg zur Nacht	1 mg/kg Körpergewicht
Übelkeit und Erbrechen, oral	25 mg	50 mg/Tag
Akute Erregung, i.m.	25 mg, nach 2 Stunden wiederholbar	200 mg/Tag
Ältere Menschen	etwa die Hälfte der Erwachsenendosis	individuell festlegen

Die Tropfen sind praktisch, weil man damit fein dosieren kann — gerade bei älteren Menschen, bei denen man ohnehin bei der halben Dosis anfängt.

Nebenwirkungen

Die mit Abstand häufigste ist die Sedierung — und die ist ja meistens erwünscht. Das Problem ist der Überhang am nächsten Morgen. Wer abends 50 mg bekommt, ist um acht Uhr in der Visite oft noch nicht wirklich da.

Weiter zu beachten:

• Anticholinerge Nebenwirkungen — Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, Akkommodationsstörungen. In Kombination mit anderen anticholinergen Substanzen steigt das Delirrisiko deutlich.
• Orthostatische Hypotonie — mit dem entsprechenden Sturzrisiko.
• QT-Zeit-Verlängerung — Vorsicht bei Bradykardie und kardialer Vorerkrankung, und Zurückhaltung bei der Kombination mit anderen QT-verlängernden Substanzen.
• Extrapyramidale Nebenwirkungen — selten, aber als Phenothiazin nicht ausgeschlossen, vor allem bei höheren Dosen und bei älteren Menschen.
• Paradoxe Erregung — vor allem bei älteren und geschwächten Patienten. Wer nach Promethazin unruhiger wird statt ruhiger, bekommt nicht zu wenig, sondern das Falsche.
• Photosensibilisierung — im Sommer relevant, und ein Grund, warum manche Patienten nach dem Balkonaufenthalt einen Sonnenbrand haben, den sie sich nicht erklären können.

Promethazin bei älteren Menschen

Promethazin steht in der PRISCUS-2.0-Liste als potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen, in der Gruppe der Anxiolytika, Hypnotika und Sedativa. Die Begründung dort lautet: anticholinerge Effekte, zum Teil EKG-Veränderungen, zum Teil Schwindel, Toleranzentwicklung bei Einsatz als Hypnotikum.

Als Alternativen zur Schlafanstoßung werden genannt: Pipamperon unter 120 mg pro Tag für weniger als sechs Wochen, Melperon unter 100 mg pro Tag für weniger als sechs Wochen, außerdem Mirtazapin und Trazodon.

Das ist keine akademische Randnotiz. Die anticholinerge Last ist bei einem 80-Jährigen der wichtigste einzelne Risikofaktor für ein Delir, das Sie sich selbst gemacht haben. Wenn ich bei einem alten Menschen etwas zur Nacht brauche, greife ich in aller Regel zu Pipamperon oder Melperon.

Die Injektion: intramuskulär ja, intravenös nein

Es ist erlaubt, Promethazin intramuskulär zu geben, und in bestimmten Notfallsituationen kann das auch sinnvoll sein. Man gibt dann eine halbe Ampulle, also 25 mg, tief intramuskulär, bei Bedarf nach zwei Stunden wiederholbar. So ist Promethazin parenteral gedacht, und so sollte es in aller Regel gegeben werden.

Die intravenöse Gabe ist zwar ebenfalls erlaubt, unterliegt aber so strengen Sicherheitsvorkehrungen — langsame Injektion, liegender Patient, Überwachung von Blutdruck und Atmung —, dass sie im Notfall kaum praktikabel ist.

Dazu kommt eine eigene Erfahrung: Ich kenne einen Fall, in dem ein Patient nach intravenöser Gabe von Promethazin einen reanimationspflichtigen Herzstillstand erlitten hat. Ich gebe Promethazin deshalb grundsätzlich nicht intravenös.

Kinder, Schwangerschaft und Fahrtüchtigkeit

Kinder unter sechs Jahren dürfen nicht mit Promethazin behandelt werden. Der Grund ist das Risiko einer tödlich verlaufenden Atemdepression sowie neuropsychiatrischer Nebenwirkungen.

In der Schwangerschaft und Stillzeit gilt die übliche Einzelfallabwägung; verbindlich ist die Fachinformation, und für die Beratung ist Embryotox die bessere Quelle als jedes Lehrbuch.

Zur Fahrtüchtigkeit: Unter Promethazin ist die Reaktionsfähigkeit deutlich eingeschränkt, und zwar über den Abend hinaus. Wer abends 50 mg nimmt, sollte am nächsten Morgen nicht selbstverständlich Auto fahren. Das gehört ins Aufklärungsgespräch und in die Dokumentation.

Wie ich Promethazin im Alltag einsetze

Promethazin ist für mich ein Medikament für begrenzte Zeit und für eine klare Situation: Ein jüngerer Patient, der deutlich unruhig ist, bei dem ich sedieren will, ohne ein Benzodiazepin zu geben — etwa weil eine Suchtanamnese dagegen spricht. Da ist Promethazin gut, weil es zuverlässig müde macht, ohne abhängig zu machen.

In der akuten, bedrohlichen Erregung greife ich dagegen zum Benzodiazepin. Lorazepam wirkt schneller, ist besser steuerbar und im Notfall antagonisierbar — drei Argumente, die genau in dieser Situation zählen. Promethazin ist für mich das Mittel für die Stufe darunter: für die Unruhe, die noch keine Eskalation ist, und für den Patienten, bei dem ich ein Benzodiazepin vermeiden will.

Bei älteren Menschen setze ich es fast nicht mehr ein. Die anticholinerge Last ist es einfach nicht wert, und mit Pipamperon und Melperon habe ich Alternativen, die genauso müde machen und das Delirrisiko nicht in gleicher Weise erhöhen.

Häufige Fragen zu Promethazin (FAQ)

Ist Promethazin ein Neuroleptikum?

Chemisch ja, klinisch nein. Es ist ein Phenothiazin, wirkt aber nicht antipsychotisch — die Bindung an den D2-Rezeptor ist dafür zu schwach.

Macht Promethazin abhängig?

Körperlich nicht. Als Schlafmittel entwickelt sich aber eine Toleranz: Es wirkt nach einigen Wochen schlechter. Ein Dauerschlafmittel ist es deshalb nicht.

Wie schnell wirkt Promethazin?

Als Tablette oder Tropfen gegeben liegt der Wirkgipfel nach anderthalb bis drei Stunden, die Müdigkeit kommt früher. Bei akuter Erregung ist die intramuskuläre Gabe der schnellere Weg.

Darf man Promethazin mit Alkohol kombinieren?

Nein. Beide dämpfen das zentrale Nervensystem, die Wirkung addiert sich.

Warum steht Promethazin auf der PRISCUS-Liste?

Wegen der anticholinergen Wirkung, möglicher EKG-Veränderungen, Schwindel und Toleranzentwicklung. Als Alternativen nennt PRISCUS 2.0 Pipamperon, Melperon, Mirtazapin und Trazodon.

Muss man Promethazin ausschleichen?

Nach kurzer Anwendung nicht. Nach längerer Einnahme kann es in den ersten Nächten zu Rebound-Schlafstörungen kommen; einige Tage schrittweise reduzieren reicht.

Quellen

Fachinformation Atosil Filmtabletten und Tropfen sowie Atosil Injektionslösung N, abgerufen im August 2026.

Mann NK, Mathes T, Sönnichsen A et al. Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: PRISCUS 2.0. Dtsch Arztebl Int 2023. Die Liste ist frei abrufbar unter priscus2-0.de.

Promethazin im Vergleich zu den anderen sedierenden Substanzen — und wann welche die bessere Wahl ist — bespreche ich im Videokurs Psychopharmaka.