PsychCast | Dr. Jan Dreher

Über kaum ein Medikament wird gerade so viel geredet wie über Semaglutid. In der Psychiatrie ist die Frage aber eine andere als in der Adipositassprechstunde: Kann ein GLP-1-Agonist die Gewichtszunahme unter Antipsychotika rückgängig machen? Hilft er gegen Craving bei Alkohol- und anderen Abhängigkeiten? Und was ist von den Meldungen zu Demenz, Depression und Suizidalität zu halten?

Ich habe mir die Studienlage angesehen. Für einen Teil der Anwendungen ist sie überraschend gut. Für einen anderen Teil ist sie deutlich dünner, als die Berichterstattung vermuten lässt — und manche anderen Hoffnungen haben sich nicht bestätigt.

1. Gewichtszunahme unter Antipsychotika

Menschen mit Schizophrenie sterben im Schnitt 15 bis 20 Jahre früher. Der Hauptgrund ist nicht die psychiatrische Erkrankung, sondern metabolisch: Adipositas, Diabetes, kardiovaskuläre Ereignisse. Antipsychotika, allen voran Olanzapin und Clozapin, tragen erheblich dazu bei. Unsere bisherigen Mittel dagegen sind bescheiden — Lebensstilinterventionen sind schwer durchzuhalten, Metformin bringt wenige Kilogramm, und eine Umstellung des Antipsychotikums ist oft klinisch nicht vertretbar.

Genau hier hat sich in den letzten anderthalb Jahren am meisten getan.

COaST (Siskind et al., Lancet Psychiatry 2025) ist die erste randomisierte Studie speziell bei Clozapin-Patienten. 31 Teilnehmende, 36 Wochen, Semaglutid auftitriert auf 2,0 mg. Ergebnis: 13,88 Prozent Gewichtsreduktion gegenüber 0,42 Prozent unter Placebo, Effektstärke 1,66. Zwei Drittel verloren mindestens zehn Prozent ihres Körpergewichts. Weder Psychopathologie noch Kognition verschlechterten sich, und die Clozapin-Spiegel blieben unverändert. Die Studie musste 2024 wegen der damaligen Lieferengpässe vorzeitig gestoppt werden — zu diesem Zeitpunkt war die Stoppregel für Wirksamkeit bereits erreicht.

HISTORI (Ganeshalingam et al., JAMA Psychiatry 2025) ist die bislang größte Studie: 154 Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie, Prädiabetes und Übergewicht, 30 Wochen Semaglutid bis 1,0 mg. Das Gewicht sank um 9,21 kg gegenüber Placebo, das HbA1c um 0,46 Prozentpunkte, dazu besserten sich Triglyzeride und die körperbezogene Lebensqualität.

Die Metaanalyse von Trott et al. (BJPsych Open 2026) fasst alle drei vorliegenden placebokontrollierten Studien zusammen (258 Teilnehmende): rund 11 kg Gewichtsverlust, 3,6 BMI-Punkte, 0,37 Prozentpunkte HbA1c — bei unverändertem psychopathologischem Befund.

Die wichtigste Botschaft daraus: Antipsychotika-induzierte Gewichtszunahme ist nicht irreversibel. Sie lässt sich auch unter fortgesetzter Antipsychotikatherapie umkehren.

Cave: Clozapin reduziert die Darmperistaltik, Semaglutid ebenso!

Clozapin verursacht eine gastrointestinale Hypomotilität, die im Extremfall lebensbedrohlich wird. GLP-1-Agonisten verlangsamen die Magenentleerung und Darmperistaltik zusätzlich. In COaST wurde Obstipation ausschließlich per Selbstauskunft erfasst — ausgerechnet bei einer Patientengruppe, von der wir wissen, dass sie gastrointestinale Symptome unterberichtet. Wer diese Kombination verordnet, sollte strukturiert und konkret nach dem Stuhlgang fragen, nicht beiläufig.

2. Alkohol: Craving und Trinkmenge

Angestoßen hat das Feld eine schwedische Registerstudie (Lähteenvuo et al., JAMA Psychiatry 2025): 227.866 Menschen mit Alkoholgebrauchsstörung, ausgewertet im Within-individual-Design, jede Person also ihre eigene Kontrolle. Unter Semaglutid lag die Rate alkoholbedingter Krankenhausaufnahmen bei einer adjustierten Hazard Ratio von 0,64 — niedriger als unter den zugelassenen Alkoholmedikamenten.

Die erste randomisierte Studie (Hendershot et al., JAMA Psychiatry 2025) war klein: 48 Erwachsene, neun Wochen, niedrige Dosen bis 1,0 mg. Sie zeigte weniger Alkohol im Labor-Selbstverabreichungstest, weniger Menge pro Trinktag und weniger Craving — aber keine Wirkung auf die Zahl der Trinktage.

Die entscheidende Studie kam 2026: SEMALCO (Klausen et al., Lancet 2026). 108 behandlungssuchende Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Alkoholgebrauchsstörung und Adipositas, 26 Wochen, volle Adipositas-Dosis von 2,4 mg, beide Gruppen zusätzlich mit Verhaltenstherapie. Die Rauschtrinktage sanken um 41,1 Prozentpunkte gegenüber 26,4 unter Placebo — eine Behandlungsdifferenz von 13,7 Prozentpunkten bei p = 0,0015. Der Effekt kommt also obendrauf auf eine leitliniengerechte Psychotherapie.

Was fehlt: eine Studie an Patienten ohne begleitende Adipositas, ein direkter Vergleich mit Naltrexon oder Acamprosat und Daten dazu, was nach dem Absetzen passiert.

3. Andere Suchterkrankungen

Hier wird die Luft dünner, und das sollte man klar sagen.

Nikotin: Präklinisch konsistent, in großen Beobachtungsdaten (Wang, Volkow et al., Ann Intern Med 2024) seltener Diagnosen einer Tabakabhängigkeit. Exenatid plus Nikotinpflaster verbesserte in einer randomisierten Studie die Abstinenz. Dulaglutid dagegen nicht. Eine randomisierte Studie mit Semaglutid zur Raucherentwöhnung gibt es bislang nicht.

Opioide, Stimulanzien, Cannabis: Fast ausschließlich Registerdaten. Sie zeigen durchweg in dieselbe Richtung, aber wer GLP-1-Agonisten verschrieben bekommt, unterscheidet sich systematisch von denen, die keine bekommen — Confounding ist hier sehr wahrscheinlich. Die eine kontrollierte Studie mit Exenatid bei Kokainkonsumstörung war negativ. Randomisierte Studien laufen an.

Verhaltenssüchte und Food Addiction: Ein erheblicher Teil der zitierten Evidenz sind systematische Auswertungen von Social-Media-Beiträgen. Zur Spielsucht existiert keine einzige randomisierte Studie. Der Mechanismus ist plausibel, ein Behandlungsgrund ist er derzeit nicht.

4. Weitere Indikationen — und eine klare Absage

Alzheimer: Die beiden Phase-3-Studien evoke und evoke+ (Lancet 2026) haben ihren primären Endpunkt verfehlt. 3.808 Teilnehmende, orales Semaglutid 14 mg über 104 Wochen, kein Effekt auf Kognition oder Alltagsfunktion, Hazard Ratio für den Übergang zur Demenz 0,96. Die Liquorbiomarker besserten sich, klinisch folgte daraus nichts. Registerdaten hatten zuvor ein geringeres Demenzrisiko nahegelegt — es hat der Prüfung nicht standgehalten. Für mich die wichtigste methodische Lehre dieses Themas.

Stimmung und Suizidalität: Das 2023 gestartete Signal ist abgeräumt. Die EMA sah im April 2024 keinen kausalen Zusammenhang, und die FDA hat am 13. Januar 2026 die Warnung aus der Fachinformation streichen lassen — auf Basis einer Metaanalyse von 91 placebokontrollierten Studien mit 107.910 Teilnehmenden plus einer Kohortenstudie mit 2,24 Millionen Anwendern. Auch für Angst, Depression, Reizbarkeit und Psychose fand sich kein Signal. Das heißt allerdings nicht, dass GLP-1-Agonisten stimmungsaufhellend wirken: Auf depressive Symptome zeigen Metaanalysen keine signifikante Wirkung.

Essstörungen: Hier ist Semaglutid keine Indikation, sondern ein Risiko. In einer US-Befragung nutzten 22 Prozent der Menschen mit einer Essstörung aktuell GLP-1-Agonisten, zehn Prozent gaben einen missbräuchlichen Gebrauch an. Danach sollte man aktiv fragen.

Und das Dopamin? Die verbreitete Erklärung, GLP-1-Agonisten dämpften die Dopaminausschüttung im Nucleus accumbens, stammt aus dem Tiermodell und ist dort gut belegt (Egecioglu et al., Psychoneuroendocrinology 2013 und Folgearbeiten). Beim Menschen ist die Datenlage indirekt: In der Exenatid-Studie von Klausen (JCI Insight 2022) war die Cue-Reaktivität im ventralen Striatum reduziert und die Verfügbarkeit des Dopamintransporters gesenkt — der primäre klinische Endpunkt wurde aber verfehlt. Direkt gemessen hat unter Semaglutid beim Menschen bislang niemand Dopamin. Ich würde deshalb sagen: dämpft vermutlich die Belohnungsantwort. Nicht: senkt das Dopamin.

Praktisches: Nebenwirkungen und Monitoring

Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Obstipation sind häufig, meist mild bis mittelschwer und vorübergehend. Langsame Auftitration reduziert sie deutlich. Schwere unerwünschte Ereignisse traten in den psychiatrischen Studien nicht gehäuft auf.

Psychiatrisch besonders zu beachten: die kumulative gastrointestinale Hypomotilität unter Clozapin, die mögliche Beeinflussung oraler Medikamente durch die verzögerte Magenentleerung, und dass eine ausgeprägte Appetitminderung die Ernährungsqualität verschlechtern kann. Und: Absetzen bedeutet in aller Regel erneute Gewichtszunahme.

Deutschland: Zulassung und Erstattung

Das ist der Punkt, an dem die schöne Evidenz auf den Boden aufschlägt. Wegovy ist ausschließlich zur Gewichtsregulierung zugelassen und damit ein Lifestyle-Arzneimittel nach § 34 Abs. 1 SGB V. Der G-BA hat den gesetzlichen Verordnungsausschluss 2024 formal nachvollzogen, die Sozialgerichte haben ihn bestätigt — auch bei einem BMI über 40 besteht keine Leistungspflicht der GKV.

Konkret heißt das: Ozempic bei Typ-2-Diabetes ist erstattungsfähig. Die Behandlung einer antipsychotika-induzierten Gewichtszunahme ist Off-Label und wird nicht erstattet. Die Behandlung einer Alkoholgebrauchsstörung ebenfalls. Als Selbstzahler liegt man je nach Dosis bei etwa 170 bis 300 Euro im Monat, also rund 3.000 Euro im Jahr.

Mein Fazit

Die metabolische Indikation ist die, die heute schon zählt. Wer Clozapin oder Olanzapin verordnet, sollte GLP-1-Agonisten kennen und die Option zumindest besprechen können. Die Suchtindikation ist wissenschaftlich der spannendste Befund seit Jahren, in der Regelversorgung aber noch nicht angekommen. Bei Alzheimer ist die Frage beantwortet, und zwar negativ. Und die größte Hürde in Deutschland ist derzeit nicht die Evidenz, sondern die Erstattung.

Die Folien zum Video kannst Du im Videokurs Psychopharmaka downloaden

Quellen

Gewichtszunahme unter Psychopharmaka

• Siskind D, Baker A, Arnautovska U et al. Efficacy and safety of semaglutide versus placebo for people with schizophrenia on clozapine with obesity (COaST). Lancet Psychiatry 2025;12(7):493–503. PubMed
• Ganeshalingam AA, Uhrenholt N, Arnfred S et al. Semaglutide Treatment of Antipsychotic-Treated Patients With Schizophrenia, Prediabetes, and Obesity: The HISTORI Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2025;82(11):1065–1074. PubMed
• Trott M, Arnautovska U, Johnston D et al. The safety and efficacy of semaglutide in people with schizophrenia spectrum disorders: systematic review and meta-analysis. BJPsych Open 2026;12:e147. DOI
• Larsen JR, Vedtofte L, Jakobsen MSL et al. Effect of Liraglutide Treatment on Prediabetes and Overweight or Obesity in Clozapine- or Olanzapine-Treated Patients With Schizophrenia Spectrum Disorder. JAMA Psychiatry 2017;74(7):719–728. PubMed

Alkohol

• Klausen MK, Fink-Jensen A et al. Once-weekly semaglutide versus placebo in patients with alcohol use disorder and comorbid obesity (SEMALCO). Lancet 2026. Lancet
• Hendershot CS, Bremmer MP, Paladino MB et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults With Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2025;82(4):395–405. PMC
• Lähteenvuo M, Tiihonen J, Solismaa A et al. Repurposing Semaglutide and Liraglutide for Alcohol Use Disorder. JAMA Psychiatry 2025;82(1):94–98. JAMA Psychiatry
• Klausen MK, Jensen ME, Møller M et al. Exenatide once weekly for alcohol use disorder investigated in a randomized, placebo-controlled clinical trial. JCI Insight 2022;7(19):e159863. PMC

Weitere Suchterkrankungen

• Wang W, Volkow ND, Berger NA et al. Association of semaglutide with tobacco use disorder in patients with type 2 diabetes: target trial emulation using real-world data. Ann Intern Med 2024;177(8):1016–1027.
• Bhaduri G, Mukherjee S, Parikh R et al. GLP-1 receptor agonists and smoking cessation: therapeutic promise beyond glycemia. Endocrine 2026;91:82. DOI
• Freet CS, Shuler K, Kawasaki S et al. Efficacy of semaglutide in abstinence from illicit and nonprescribed opioids: clinical trial protocol. Addict Sci Clin Pract 2025. PMC

Mechanismus, Kognition, Sicherheit, Regulatorik

• Godschall EN et al. Nature 2026;654:1055
• Egecioglu E, Steensland P, Fredriksson I et al. The glucagon-like peptide 1 analogue Exendin-4 attenuates alcohol mediated behaviors in rodents. Psychoneuroendocrinology 2013. PubMed
• evoke and evoke+: Efficacy and safety of oral semaglutide 14 mg in early-stage symptomatic Alzheimer’s disease. Lancet 2026. Lancet
• FDA Drug Safety Communication vom 13.01.2026: Removal of Suicidal Behavior and Ideation Warning from GLP-1 RA Medications. FDA
• G-BA: Verordnungsausschluss für Wegovy, Beschluss vom 21.03.2024. G-BA

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